Strange, tout en couleurs
Pour tout un tas de raisons somme toute assez peu objectives, je pense que ce patient à une endocardite mitrale.
Il y a l’AEG, les lésions valvulaires suspectes, l’éruption cutanée bizarre, l’AVC. Hélas, il n’y pas de germe. Selon les critères des frères duke, révisés par le général lee, il s’agit d’une endocardite « possible » (il en est d’ailleurs rarement autrement avec cette classification).
Petite image de la mitrale en ETO 3D, la commissure antérieure (à droite) est discrètement trouée :
Que vient donc faire cette « masse » vascularisée par la coronaire droite?
Ben, rien.
C’est une fistule coronaire, de découverte fortuite. La fistule se compose d’une artère « nourricière », (ici la marginale du bord droit), d’un encorbellement de petits vaisseaux, puis d’un site de drainage. L’artère nourricière est en général de gros calibre, et ne pose pas de difficulté à être visualisée, c’est même le plus souvent cette dilatation qui conduit au diagnostic de fistule. Le problème, sur le plan iconographique, est le site de drainage (c’est également un problème pour le traitement invasif, et il semble que le sinus coronaire soit un site de drainage faisant courir un risque de complications supérieure après traitement).
Comparons donc les différents examens sur cet exemple précis :
La coro :
L’echo : difficile, en sous costale, en dégageant l’infundibulum pulmonaire, dans la paroi antérieur du VD, la fistule est bien visible, avec son flux à prédominance diastolique, mais son site de drainage…
L’IRM (réalisée pour la suspicion de myocardite) ne visualise pas cette fistule qui est, rappelons le, de petite taille.
Le scanner cardiaque quant à lui fournit de superbes images sur la fistule, sa naissance, ses rapports anatomiques avec le VD. Mais pas sur le site de drainage…
C’est donc la coronarographie qui sort grande gagnante de ce débat (menteur! moi, menteur?!?). Le drainage est bien visible sur les dernières images de la boucle, en flammèches, vers le VD. Il s’agit d’une fistule coronaro-camerale (entre la coronaire et la cavité).
A priori, pas grand chose à voir avec l’endocardite, même si, comme le souligne Philippe (pas moi, l’autre!), il existe de rares cas décrits d’endocardite sur des fistules coronaires. Les faux anévrismes septiques coronaires du Dr Whiteshark existent également, mais n’ont pas cet aspect angiographique.
Un joli résumé sur la fistule coronaro camerale ici, et c’est gratuit. Pour les plus fainéants, un extrait :
« Coronary fistulae with the cardiac chambers (Cameral fistulae) are rare congenital vascular anomalies reported to be found in approximately 0.08–0.3% of unselected patients undergoing diagnostic coronary angiography.1,2 Such fistulae have been described as arterio-luminal, where there is direct and focal communication with the cardiac chamber concerned, or arterio-sinusoidal, as in this case where arterial blood communicates with the cardiac chambers via a sinusoidal network. An arterio-capillary variant has also been described.3 The vast majority (∼90%) of cameral fistulae communicate with the right-sided chambers of the heart and in the remainder of cases will drain to the left side of the heart or to both.4 Fistulae usually arise predominantly from one of the two major coronary arteries, however, in a small proportion of cases (∼5%) communications may arise from both coronary arteries.5
Clinical presentation will generally depend on the haemodynamic significance of the anomaly and most commonly coronary artery fistulae are asymptomatic and are found incidentally.2 Anginal symptoms may be the presenting feature, particularly in patients with multiple fistulae, and in those patients with a single fistula, exertional dyspnoea is more likely to predominate.6 Inducible ischaemia has been well demonstrated in these patients and is thought to occur as a result of left to left shunting causing a coronary steal phenomenon and diastolic overload.4 Coronary cameral fistulae may also cause myocardial infarction,7 congestive heart failure, arrhythmias, and aneurysmal formation and rupture of affected vessels may also occur.8 Turbulent blood flow may predispose to the development of infectious endocarditis although this is not well substantiated. »
Voili, je retourne à l’autre débat, entre l’homme élastique et la torche. Ah, Strange, quand tu nous tiens…
