Cas clinique : sortez les tiroirs!

C’est un homme de 70 ans, ethylo-tabagique, amaigri avec une perte récente de plus de 10kg, qui est hospitalisé pour une une syncope, brutale, suivie d’un état confusionnel durant quelques jours, et régressif par la suite. Les neurologues diagnostiquent en IRM un AVC semi-récent.
Cliniquement, outre l’AEG, il existe un souffle 3/6ième d’insuffisance mitrale (d’ancienneté inconnue), des signes d’insuffisance cardiaque gauche qui vont rapidement régresser sous traitement et des lésions nécrotiques des 2 membres inférieures, qui évoquent des lésions de grattage, chez qui patient qui dit ne pas se gratter!
L’ECG est en fibrillation auriculaire très lente, d’ancienneté inconnue, et il va apparaitre secondairement un un décalage de ST en lateral, un miroir inférieur, et une élévation de la troponine à 3.
Sur la biologie, un syndrome inflammatoire, un pic d’allure monoclonal à l’EPP, avec une immuno-électrophorèse en attente.
Sur la radio de thorax, un OAP.
En échographie cardiaque, on parle d’un prolapsus de P1, avec rupture de cordage, dans une OG dilatée. Le VG n’est pas dilaté, la cinétique est excellente, et la FEVG normale.
Sur la coro, un réseau très calcifié, étonnamment sans sténose ni occlusion sur le réseau gauche. Voici la coronaire droite :

Pas de sténose, mais le compte rendu parle d’une « masse vasculaire sur la paroi antérieure du VD »!

Pour finir, une IRM cardiaque ne retrouve pas de masse cardiaque, mais un rehaussement tardif antero-septal médio-mural, évoquant une myocardite!

Qu’en pensez vous?

PS : nous partons sur le lieu d’habitation pour faire des prélèvements de moquette et une recherche de toxique…

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3 Responses to Cas clinique : sortez les tiroirs!

  1. whiteshark says:

    embole septique coronaire ou faux anevrisme mycotique expliquant la masse vasculaire dans le cadre d’une EI

  2. philippe abassade says:

    une possibilité possible est que cette fistule coronaro cardiaque ne soit pas la conséquence mais la cause de cette endocardite comme il est rapporté dans quelques articles, et que je vais t’apporter derechef au labo d’écho…..

  3. philippe says:

    Bon, c’est calme… Je crains que nos collègues soient en vacances…
    L’endocardite sonne bien car elle explique l’AEG, l’AVC, L’IM (et l’OAP, et la FA), les lésions cutanées.
    Mais que viendrait alors faire cette anomalie coronaire dans le tableau?
    Est elle la cause de l’infection, comme le suggère Philippe, ou la conséquence comme le suggère notre poisson pilote?
    Est-ce une fistule, ou un faux anévrisme?
    Et ma myocardite (ECG, tropo et IRM), j’en fait quoi?
    (A moins que ce ne soit le Docteur Olive, avec la clef anglaise, dans la véranda?)

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