L’ischémie silencieuse ne le reste jamais très longtemps…

Continuons à avancer dans le brouillard.
Je ne vous ai pas souvent montré d’échographie de stress.
Il y a plusieurs raisons à cela : l’interprétation « à froid », quand on n’a pas réalisé soi-même l’examen, est difficile (même quand on a réalisé l’examen d’ailleurs!). La compression des boucles nécessaire pour être diffusées sur internet est telle que les images obtenues sont plus proches d’un happening d’art contemporain que d’un test d’ischémie myocardique.
Toutefois, compte tenu de la grande qualité de mon auditoire, je retente le coup.

Il s’agit donc d’un test de dépistage d’ischémie silencieuse chez un patient asymptomatique, diabétique de longue date, avec un test d’effort cliniquement négatif mais électriquement litigieux.
C’est une échographie dobutamine. Les mails de la comptabilité ayant une influence subliminale sur mes choix, je me suis senti, en dépit d’une visualisation moyenne de l’endocarde, de réaliser cet examen sans produit de contraste, tablant sur une amélioration de la qualité d’image au pic (erreur…).

Voici donc l’examen de repos :
Base 4 cavités :

base 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Base petit axe :

base PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic 4 cavités :

pic 4 acv from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic petit axe :

pic PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Récup 4 cavités :

recup from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Récup petit axe :

recup PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ATTENTION :
– regarder ces vidéos en boucle peut causer des dommages cérébraux irréversibles.
– La stimulation lumineuse intermittente peut déclencher l’épilepsie.
– Arrêter une vidéo avant de regarder l’autre peut aider à une meilleure qualité d’image.
– Prenez garde à l’ouverture des coffres à bagages (risque de chute d’objet).
– Ces vidéos contiennent des petits éléments qui peuvent être ingérés.

La question, comme toujours, est : « qu’en pensez vous ? »
Je précise que l’examen à déclenché une douleur angineuse, (l’ischémie silencieuse ne le reste jamais très longtemps…), et un sous décalage litigieux du ST.
C’est à vous!

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11 Responses to L’ischémie silencieuse ne le reste jamais très longtemps…

  1. Odile says:

    bon voilà , je mange mon sandwich au cab comme tous les midis et je vois une hypokinésie latérale au pic en 4c; mais je sens la crise d’épilepsie arriver et donc je me cale dans mon fauteuil , je ne peux en dire plus (bonne excuse). coro ; ça clignote, je perd le contrôle.. .

  2. whiteshark says:

    L’homme se crée ses propres limites, mais nous avons tous en nous la force de les dépasser pour atteindre nos objectifs: sur ce coup j’ai pas reussi a lire correctement les boucles…

  3. cardiologue de brousse says:

    j’aime bien le  »litigieux » des segments ST !

    bon !
    ce brave homme (  »un » patient ) a donc pédalé préalablement alors qu’il ne se plaignait de rien; quel niveau d’effort ? FMT atteinte ? quels litiges de l’ECG ? ( sous décalage de combien de mm ? rectiligne? ascendant ? avec bascule ischémique tardive ? ESV ? avec sous sans creusement de Q septal? bref tout le toutim quoi ! )
    et donc : on demande une écho dobu
    et on est bien avancé maintenant…
    en plus il a le mauvais gout d’avoir mal ( en espèrant que ce n’est pas un gradient intra VG transitoire induit par la Dobutamine qui le titille un peu )

    les images, les images, moi j’ai rien vu !
    mais j’ai pas mes lunettes, et les boucles m’ont fait pleurer les yeux !

    bref,  »on » lui fera quand même une coro pour  »voir » avec le secret espoir, souvent déçu, de trouver une lésion dilatable qui justifie au moins le temps passé à traquer l’IMS…

  4. clément says:

    Examen difficile. je ne sais pas si c’est le rendu des boucles par vimeo ou mes yeux mais je mettrais que la paroi latérale n’est pas analysable. pour le reste de la cinétique, elle me semble bonne exception faite d’un doute sur un seul segment septo-apical (la pointe ne semble pas bien s’effacer au pic).
    Quoiqu’il en soit, si ischémie il y a, elle semble concerner peu de segment ce qui est de bon pronostic pour notre patient. Dans cette situation de recherche d’ischémie silencieuse, j’aurais tendance à proposer une scinti plutôt qu’une coro d’emblée.
    plus généralement, que pensez vous de la recherche systématique d’ischémie silencieuse chez le diabétique? est ce licite ? rend on service au patient ?

  5. philippe says:

    @whiteshark : la qualité de l’examen est moyenne, mais la qualité du rendu est bien pire. J’en suis désolé. chez moi ça marche correctement. Je n’ai pas trouvé de meilleur moyen pour poster des vidéos sur le net.
    @cardiologue de brousse : Bienvenu! Pour un premier commentaire, c’est un premier commentaire! Je n’ai pas vu l’épreuve d’effort qui a conduit à la demande de dobu. Pendant l’examen écho, le trace ECG est difficile à interpréter car les électrodes son places différemment pour laisser les fenêtres acoustiques ouvertes (d’où certains courants d’air). c’est surtout l’analyse écho qui compte.
    Pour ce qui est de la pertinence de l’examen, et de la recherche de l’ischémie silencieuse, je partage un peu ton scepticisme et celui de Clement. Je pense que le dépistage à tout va chez tous les diabétiques ne se justifie pas. En revanche, quand le niveau d’effort quotidien est faible et que les patients cumulent les facteurs de risque, cela me parait plus légitime. L.’étendue de l’ischémie doit être significative avant d’adresser en coro, mais le traitement médical peut être adapté à cette occasion.
    En l’occurrence, dans ces cas de figure (plusieurs fdr cv, niveau d’exercice faible), les patients ont souvent de véritables douleurs angineuses, qu’ils ont soit mal interprétées avant, soit qu’il n’avait jamais ressenties (d’où le titre du post).
    En conclusion, même si l’ischémie silencieuse est de mauvais pronostic, il n’est pas claire que le dépistage et le ttt (médical ou revascularisation) inverse cette tendance. Sur des patients sélectionnés, le dépistage me paraît licite, et l’ischémie est parfois plus bruyante qu’on ne le croyait!

  6. cardiologue de brousse says:

    Merci pour la bienvenue !
    j’étais ( et suis toujours) un blogger assidu de notre excellentissime consoeur Jaddo, mais comme celle-ci a déserté son blog et orphelinisé ses fans depuis la sortie de son bouquin ( elle doit sans doute couler des heures heureuses sous les tropiques avec ses droits d’auteur ), je fréquente désormais les blog  »sérieux » de mes confrères plus bidouilleurs que moi et suffisamment habiles pour mettre en ligne des écho cardiaque de la taille d’un timbre poste.
    bref !
    pour revenir au cas qui nous intéresse, comme avant d’être échographiste pratiquant écho dobu et écho d’effort, je suis aussi cardiologue clinicien, la remarque de Clément me parait plus que pertinente, et finalement c’est la seule qui vaille d’être posée : va-t-on OUI ou NON rendre service à CE patient en réalisant l’examen ?
    pour ma part, et vous l’avez compris, je n’en suis pas persuadé…
    mais comme je ne suis pas le seul prescripteur de mes actes d’écho il m’arrive aussi de réaliser des examens à la demande d’autres confrères; je tourne alors 7 fois mon stylo dans mes doigts avant de répondre à la question posée.
    et merci aussi de la qualité de réalisation du blog.

    • Philippe says:

      Lecteur moi aussi du blog sus-cité, j’avais déjà lu vos commentaires en bas de page! Les mesures de dépistage sont elle réellement nécessaires? La difficulté à mon sens réside dans le fait que dans les essais thérapeutiques, on compare souvent la revascularisation à un « traitement médical » optimal. Dans la « vraie vie » des gens, ces patients (diabétiques, artéritiques…) ne sont pas toujours suivis en cardio, et ne reçoivent pas toujours ce fameux ttt optimal. Ces examens ont au moins le mérite d’inclure des patients à très haut risque dans une « boucle » cardio. Ces efforts de préventions motivent même certains patients à interrompre le tabac…
      Quoiqu’il en soit, le but du blog est de discuter d’aspect technique de l’examen échographique. Cet examen est difficile, même dans sa version pas trop moche, (avant compression), mais il y’a qq astuces pour le rendre interprétable…
      À bientôt, en attendant le prochain Jaddo!

  7. lolo says:

    électriquement litigieux ça veut dire quoi concrètement ?

    • philippe says:

      Bonsoir,
      ça veut simplement dire que le tracé n’est pas normal, sans atteindre les critères stricts de positivité du test d’effort. Je précise qu’il s’agit ici d’une échographie avec un stress pharmacologique, ce qui rend l’ecg encore plus délicat à interpréter.
      En espérant avoir répondu à votre question,
      Cdt, Philippe

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