Quelques trucs sur le VD

Le monsieur a été opéré du coeur dans la petit enfance, avec une vraie sternotomie et une vraie cicatrice au milieu. Il ne sait RIEN de plus, et nous non plus. Il est asymptomatique, et présente un souffle proto-meso diastolique au foyer pulmonaire, 3/6ieme. Voici son écho (cliquez deux fois sur la vignette pour la voir en grand) :

4 cavités centrés sur le VD :

4cav VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Parasternale petit axe :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le septum inter auriculaire est normal. Que pensez vous de ce cœur droit?

Ce cas clinique illustre une des préoccupation actuelle des echocardiographistes : l’analyse de la fonction VD.
Partant d’une ignorance quasi totale, les indices arrivent pas à pas pour tenter d’apprécier la fonction ventriculaire droite. Le TAPSE, la fraction de raccourcissement de surface, l’onde S DTI, l’indice de TEI, et bientôt la fraction d’éjection volumique en 3D et le strain longitudinal global du VD…

Plusieurs limites s’opposent à une bonne connaissance de la fonction VD:

– la première, la plus classique, est la morphologie même de ce ventricule, avec sa forme de cornemuse, sa chambre d’admission et sa chambre d’éjection qui ont une angulation à près de 90°. L’IRM, (qui a comme particularité générale de s’autoproclamer examen de référence sur à peu près tous les sujets), s’affranchit de ce problème par la mesure des volumes et de la fraction d’éjection sans modélisation mathématique. Il est probable que l’ETT 3D permette de rejoindre ces performances dans quelques années.

– la seconde limite est le nombre de facteurs influençant son fonctionnement. Le VG, dont le but ultime est l’éjection, se comporte de façon assez binaire des lors que la qualité de remplissage est correcte. Le VD, à certes besoin de contractilité, d’un bon jeu valvulaire mais aussi d’une pré et post charge normale, d’un fonctionnement normal du péricarde, de pressions intra-thoraciques normales, et d’une fonction VG normale.

– le troisième (et pas des moindres) obstacle à la compréhension de la physiologie VD et la manie de vouloir absolument transposer au VD ce qui à été fait sur le VG (FE Simpson, E/E’, strain longitudinal…). Le rôle du VD est d’assurer un remplissage VG quelques soit les conditions de volémie, de pressions intra-thoracique, et la qualité de la contraction VG. Résumer sa fonction à la seule étude de sa fonction contractile (qui de toute façon dépend du remplissage, de la surface corporelle, du genre..) est probablement trop simple. (Sans parler de résumer la fonction contractile au déplacement de l’anneau lateral, en le mesurant par deux méthodes similaires, l’onde S DTI et le TAPSE, pour se donner bonne conscience). Lorsque la dysfonction VD systolique est permanente, les thérapeutiques sont très limitées (diurétiques, antialdostérones), la resynchronisation est moins efficace, la chirurgie cardiaque est souvent récusée etc… Il nous faut donc probablement des indices plus fins, plus précoces, pour guider les gestes thérapeutiques.

Si la fonction VD ne se résume pas à sa fonction systolique, c’est qu’il faut pour l’apprécier au mieux évaluer sa fonction diastolique, c’est à dire sa capacité à gérer une surcharge de volume (ou de pression), sans aller réveiller son voisin de chambre (le gros VG qui ronfle).( J’en avais déjà un peu parlé ici). Pour cela, il y a plusieurs pistes :

1- La majoration inspiratoire de la fuite tricuspide, devenant laminaire et à basse vélocité, (équivalent échographique du signe de Carvalho) est un signe de surcharge volumique VD

1- Des variations respiratoires du flux mitral et aortique, du volume d’une régurgitation mitrale, en l’absence de maladie péricardique ou de grande hypovolémie (c’est à dire avec une veine cave inférieure de taille normale ou dilatée) signent une incapacité du VD à honorer une de ses taches essentielles (exemple ici)

2- l’inversion respiratoire de la courbure septale avec un déplacement du SIV vers le VG est également un signe d’interaction VD/VG délétère

En résumé, il parait difficile d’apprécier un VD sans étudier sa réponse aux variations de charge et de pressions thoraciques. En dehors de la ventilation mécanique, s’amuser à faire varier les pressions thoraciques est un exercice qui ne serait apprécié d’aucun comité d’éthique. Les variations de volémie sont donc les plus simples à obtenir. Il faudrait peut-être envisager des tests dynamiques, un peu comme avec la FFR qui renseigne sur la fonction coronaire, au delà de l’image de sténose ?

Ces considérations sont totalement personnelles, elles n’engagent que moi, et encore, de façon anonyme et en CDD. Il est assez rare que ce type de post soit commenté, mais je suis preneur de tout commentaire ou suggestion sur le sujet : quelles sont vos pratiques? quels indices utilisez vous en routine sur le VD?
A bientôt!

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13 Responses to Quelques trucs sur le VD

  1. H says:

    L’indice iva en m/s² me semble intéressant pas trop contraignant!!
    temps d’accélération de la contraction isovolumique /pic de velocité contraction isovolumique
    ps seuil 3 a 4 m/s²

    1. Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, et al. Validation of myocardial acceleration during isovolumic contraction
    as a novel noninvasive index of right ventricular contractility : comparison with ventricular pressure-volume relations
    in an animal model. Circulation 2002 ; 105 : 1693-9.
    2. Lindqvist P, Waldenström A, Wikström G, Kazzam E. The use of isovolumic contraction velocity to determine
    right ventricular state of contractility and filling pressures A pulsed Doppler tissue imaging study. Eur J Echocardiogr
    2005 ; 6 : 264-70

    • philippe says:

      Bonjour M H, et merci de rompre le silence! Le temps de contraction isovolumique est une donné intéressante, qui s’inscrit dans l’analyse du spectre DTI sur la paroi latérale. Plus ce spectre est fragmenté, plus la contraction est altérée, plus est « ramassé » sur un temps court, meilleur est la contractilité, ce que reprend aussi l’indice de TEI. La limite de ces indices est le peu de patients dans les études de validation (le Circulation porte sur des cochons de 15 kg, mais tout est bon dans le cochon) et l’absence de données en fibrillation auriculaire. C’est en tout cas un des éléments simple et rapide à mesurer qui peut aider à le reflexion.

  2. whiteshark says:

    pour ma part:
    un bon regard de la PSGaxe (dilaté ou pas,hypertrophié ou non)
    voie d’éjection D en petit axe
    analyse visuelle de la 4c pour la cinétique et la dilatation

    conclusion: une analyse rétinienne permet d’avoir une bonne idée de la morphologie puis ensuite on peu attaquer au besoin les paramètres échographiques hémodynamiques (qui me paraissent cependant moins majeurs (notamment au niveau de la conséquence diagnostique et thérapeutique) que si l’on devait évaluer une sténose aortique par exemple.

    A bientot et encore bravo pour tes sujets de discussion

    • philippe says:

      Une fois de plus, nous sommes d’accord. Même si ce n’est pas beaucoup écrit, l’analyse « rétinienne » que tu propose me parait indispensable. De plus c’est le « garde fou » pour ne pas se lancer dans des diagnostics … hasardeux. Je suis moins d’accord avec les conséquences thérapeutiques de la dysfonction VD, qui sont parfois majeures, même si c’est beaucoup plus que rare que sur les valvulopathies gauches. Les indications de chirurgie de tricuspide, d’assistance droites, de CRT, peuvent reposer une analyse correcte de la fonction VD.
      En tout cas, regarder le VD dans toutes les incidences disponibles parait déjà une bonne début!

  3. philippe says:

    Tiens, j’en profite pour signaler que, mine de rein, personne ne s’est prononcé sur le cas clinique du début. Ça ne vous inspire pas? Comment décrire ce VD? Quelle anomalie est vraisemblablement en cause?

  4. whiteshark says:

    j’entendais par « moindre rôle sur la prise en charge » non pas le VD qui a effectivement un rôle majeur mais l’utilité des parametres echographiques du vd par rapport à l’analyse visuelle sur la prise en charge

  5. doudou says:

    excellente question je ne vous remercie pas de l’avoir posé! Quand le débat clinique finit par se concrétiser:adiastolie,restriction voire CPA ? le cheminement vers une réponse pas trop normande n’est déjà pas simple mais quand on ne sait pas trop quelle est la question les réponses sont toujours poétiques…
    ceci dit au néolithique du cathé droit avec charge voire pacing le fond droit de la caverne n’était souvent guère mieux éclairé

    • philippe says:

      Merci de ta réponse, ca fait plaisir de voir que ça interresse quelqu’un!
      Sur la boucle petit axe, le VD est dilaté et repousse le septum en diastole, ce qui témoigne d’une surcharge volumique, avec une fonction systolique et un strain longitudinal normal. Cette surcharge volumique pourrait être liée à une CIA, mais point de CIA, point de patch. Il reste donc l’insuffisance pulmonaire. L’IP est peu parlante en couleur ou en doppler car elle s’arrète très tôt dans la diastole, avec un temps de demi-pression (pas la bière, le PHT), très court. Il existe par ailleurs un reflux diastolique dans l’artère plumonaire droite (Cf. photo).
      – Dilatation ventriculaire et surcharge de volume
      – PHT court
      – Reflux diastolique
      C’est donc une IP volumineuse chronique.
      Comme j’été pas bien totalement sûr quand même, j’ai demandé une IRM : VD dilaté, fonction VD normale (60%), et IP importante avec fraction de régurgitation à 50%.
      Il s’agit donc d’une IP isolée, probable séquelle d’un élargissement de la voie pulmonaire dans l’enfance.
      A bientôt!

      • doudou says:

        j’ai eu exactement le meme cet automne et incontestablement le suivi des congénitaux adultes sans dossier est très fun;j’ai présenté le dossier au chief de ped qui veut s occuper des adultes ,le patient ayant eu le bon gout de perdre sa semelle en 2 séquences nécrotiques et le septum manquant un chouia d’efficacité,au delà du dossier d’invalidité la réponse est floue

  6. clément says:

    Bon j’arrive après la bataille!
    quelques réflexions en vrac sur le VD:
    -j’ai du mal à me fier aux cut off de dimensions données dans les reco, je trouve que les mesures sont très peu reproductibles même lorsque l’échogénicité est bonne. Du coup, j’aime bien comparer le VD au VG en PSGA et en 4C.
    -un article récent semble montrer que l’évaluation visuelle de la fonction systolique VD n’est pas fiable (ling JASE 2012)
    -le TAPSE est très utile (d’accord avec philippe pour dire que le SDTI est redondant) encore faut il se méfier des causes d’erreur d’interprétation (IT non négligeable notamment). D’ailleurs, je crois que ce paramètre est invalide en cas d’ATCD de chirurgie cardiaque.
    -les questions d’interdépendance VD-VG, de dépendance à la charge du VD sont passionnantes et très complexes, je m’y perds souvent quand je me lance dans une explication à un interne.
    -le strain VD est faisable, reproductible et tellement utile. il va s’imposer, à mon sens, comme un paramètre pronostique et comme une aide précieuse dans le diagnostic précoce de la dysfonction systolique VD

    • philippe says:

      Bonsoir Clément, et merci pour ton commentaire. J’avais ajouté une photo sur le strain longitudinal VD en pensant à notre discussion de la dernière fois! Tu confirme l’utilisation d’un impression visuelle, au moins sur la dilatation. Je pense que cette impression doit être confirmée en sous costal, qui est probablement la fenêtre ou l’on risque le moins de majorer la dilatation VD. Pour le strain, je m’y met tant bien que mal, je trouve que le tracking sur un VD non dilaté est assez mauvais, mais peut-être est-ce une question de machine? En tout cas, compte tenu du peu d’élément réellement pertinent, ça vaut certainement le coup de s’y intéresser!

  7. doudou says:

    d’accord avec les réflexions de clément sauf sur le strain mais de manière générale : les réserves sur la géométrie du vd sont toujours identiques mais la qualité logicielle de la tranformation des données physiques élémentaires en imagerie tend à nous les faire oublier, lntuitivement la reproductibilité me semble plus relever de ce filtrage secondaire que de la réalité physique

    • philippe says:

      A ma connaissance, l’analyse du strain en speckle trackig ne repose pas sur une modélisation géométrique du VD, seule le contourage fait appel à de « l’intelligence artificielle » pour reconnaitre une forme de VD en 4 cavités (ce contourage est modifiable manuellement). C’est très imparfait puisqu’on n’a pas l’ensemble du volume VD, mais c’est déjà bien meilleur que le S DTI qui étude un seul segment du VD.
      Ce strain longitudinal reste un des seuls outils pour approcher la qualité de la contraction VD, qui peut paraitre faussement satisfaisante à l’œil nu, en l’absence de dilatation cavitaire ou de surcharge de volume ou de pression.
      Le « tagging », disponible sur les IRM, et qui consiste à apprécier la déformation des carreaux d’une grille, permet aussi d’avoir une analyse qualitative de la déformation. Malheureusement, ce truc n’existe pas sur les échographes.
      A bientôt.

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