la sphingomanometriose 2

Ça parait difficile à croire, et pourtant ce cas clinique est bien celui d’une insuffisance aortique importante, vue très tardivement, au stade de la dysfonction VG sévère avec des gros volumes VG et une FEVG à 15%. C’est précisément ce qui attire l’œil, car si, comme le suggère Katon93, nous ne quantifions pas les valvulopathies minimes en routine, le calcul du débit cardiaque est de bonne guerre dans l’évaluation de la CMD. Or ici, le débit est à 7,5 l/min malgré la FEVG à 15%.
La dilatation majeure du VG (près de 300 ml), permet de générer un hyper débit malgré l’altération de la FEVG.
Le PHT est court, mais on pourrait incriminer une élévation de la PTDVG sans rapport avec le volume de la fuite.
Le reflux dans la crosse est également un autre argument sensible pour la fuite importante.

Mais comment expliquer un flux couleur aussi petit?
Je n’ai pas de réponse univoque mais je vous propose deux explications, et serais ravi de lire les vôtres.

La premier est celle du jet excentré.
La fuite aortique sur aorte dilatée engendre souvent, pour peu que cette dilatation ne soit pas harmonieuse, un prolapsus asymétrique avec une IA très excentrée, dont le jet peut-être manqué sur les coupes habituelles. Le jet se colle en suite sur une paroi qu’il « moule », selon l’effet Coanda (qui fera bientôt l’objet d’un nouveau post).

La seconde explication est celle de la sphingomanometriose, inventée pour l’occasion.
Si vous prenez un sphygmomanomètre dont la valve fonctionne, chaque pression sur la poire va faire monter l’aiguille, et l’air ne pourra pas s’échapper pendant la diastole de la poire.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si en revanche vous ne serrez pas la valve (ou mieux, si elle est cassée), la prise de pression est un vrai challenge. Il faut donc appuyer plus fort et plus vite sur la poire, et à ce prix, il devient possible de faire monter l’aiguille. La surcharge de volume est compensée par la tachycardie, la diminution du temps de diastole et l’augmentation des pressions systoliques et diastoliques VG. La fuite, toujours présente, est alors minimisée. (C’est le principe du test de force dans les fêtes foraines, avec la cloche qu’il faut faire sonner d’un coup de masse).

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Oui, j’ai une bonne expérience du manomètre cassé dans le box de consultation…)

Tout cela est très bien synthétisé dans les tableaux 5 et 6 de cet article de W. Zoghbi dans le EHJ imaging.
Le tableau 5, qui compare la pertinence de chaque outil, n’est pas très tendre avec le Doppler couleur.
La performance de l’auscultation (une fois l’appareil d’écho éteint) et de la prise de pression artérielle au même sphygmomanomètre (avec la différentielle élargie), dans ces situations, est loin d’être anecdotique.

J’espère que Clément pourra nous apporter des précisions sur la suite de la prise en charge de cette patiente, et sur les autres méthodes d’investigation utilisées (IRM? Angiographie sus-sigmoidienne?).
Merci pour vos commentaires, (passés et futurs!),
A bientôt,
Philippe

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6 Responses to la sphingomanometriose 2

  1. Katon93 says:

    Mais comment tu prouves que l’IAo est importante ? C’est pas possible de vendre cela à un chirurgien avec une ITV sous aortique normale et un jet dopler aussi petit qu’un ancien président de la république francaise….
    Ne peut on pas juste dire Iao grade I sur CMD idiopathique avec AAo thoracique par ailleurs et que le PHT court est liée à la PTDVG elevée et le relfux dans l’iishtme aortique ecoute on ferme les yeux….
    Le patietn a t il été proposé à un chirurgien (et à un staff) et si oui quelles ont été les réactions ?

  2. philippe says:

    Une itv sous aortique normale avec une FE à 15%!
    Le problème est clairement sur la couleur. Pour franchir le cap chirurgie, il faut idéalement identifier un mécanisme précis de dysfonctionnement valvulaire. Peut être que Clement peut nous éclairer sur ce point.
    De façon étonnante, nous venons d’avoir un cas assez similaire que je mettrais prochainement en ligne. L’écho cœur a été beaucoup plus longue et difficile que l’auscultation, qui elle ne laisse pas beaucoup de doute 😉

  3. whitesharke says:

    je ferais une eto qui dans les lao est d’une aide majeure notamment pour le mécanisme

    Vu la dysfonction systolique vg le post cec risque de s’annoncé très chaud d’autant qu’il faut un bentall

  4. Katon93 says:

    C’est marrant car moi j’ai souvent le probleme inverse, à savoir au contre des IAo qui vont loin et des quantifications parfois difficiles souvent du fait d’un jet excentré, et je pense déja avoir conclu à tord à une IAo modérée/moyenne quand elle serait putot moyenne sévere. Bref. Pour l’ITV philippe, sincerement j’ai souvent cela avec les CMD à FE basse qui ont un débit cardiaque normal que j’attribue à la dilatation VG. Je pense que pour ce patient on pourrait conclure pareil, entre la dilatation VG majeure et la chambre de chasse franchement maous costaud à 26 mm. Enfin si l’auscultation retrouve un souffle franc, alors je dis heuresement on a la clinique…

  5. clement says:

    l’auscultation montrait un souffle d’IAo intense.
    on a fait une aortographie per-coro qui confirmait la fuite importante. l’ETO n’a pas été faite et le chirurgien nous a cru.
    a mon sens, la discordance débit aortique antérograde élevé/FE basse oriente clairement vers ce diagnostic
    la patiente a été opérée (bentall biologique), suites un peu houleuses avec pose d’un multisite mais elle semble se remettre petit à petit.
    pour le doppler couleur éteint, je suis pas un spécialiste de la physique mais je pense que cela tient aux propriétés physiques du doppler couleur

  6. Katon93 says:

    Moralité : la clinique ++++ surtout chez nous cardiologue ou les examens complémentaires sont foisont .Combien de patient que j’ai adressé par une lettre qui parle de tout sauf la clinique « patient avec vieille histoire coronarienne (….) TSV au Holter (….) et qui récidive encore ce jour sur le Holter de controle raison pour laquelle je l’adresse pour ablation »

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