TM : T’es Mort

Mais pourquoi, pourquoi fait ont encore du TM sur le VG???
Écartons de suite la réponse de type  » c’est le mode historique, on a toujours fait comme ça », parce qu’on a toujours gouté les urines pour faire un diagnostic de diabète jusqu’à ce que la bandelette réactive existe, et bizarrement, on a rapidement arrêté après.

Le TM VG donne trois informations :
– le calcul de la masse VG selon (par exemple) la formule de l’ASE, (qui coule de source) : LV Mass (g) = 0.8{1.04[([LVEDD + IVSd +PWd]3 – LVEDD3)]} + 0.6
– l’épaisseur relative des parois (pour différentier les hypertrophies des remodelages, et les concentriques des excentriques)
– Une estimation, par la contraction à mi-VG, de la FEVG, par le Teichholz (qui coule de source) : (End-diastolic volume=7/(2·4+EDD) x EDD3 et End-systolic volume=7/(2·4+ESD) x ESD3)

Deux papiers viennent shooter dans la fourmilière, pile au moment ou je trouvais le goût du TM un peu amer.
Le premier est une collaboration Japon-USA, avec l’équipe de Roberto Lang, Pape US de l’echo 3D : c’est une étude de la masse VG en ETT 3D versus l’IRM. Il utilise pour cela un logiciel permettant d’extraire un contourage diastolique de l’endocarde et de l’épicarde du VG de volumes 3d. Ce contourage est quasiment identique à celui fait en IRM, et il n’est donc pas surprenant que la corrélation entre les deux techniques soit excellente.

Le second vient du Pape Italien (c’est plus habituel que les papes US…) de l’écho 3d (Luigi P Badano), il s’agit d’une analyse de volume VG, FEVG, incdice de sphéricité, bref de toute la géométrie VG sur des sujets sains.

En bref : l’echo 3d sous estime encore un peu les volumes VG en comparaison à l’IRM, mais est beaucoup plus proche de l’IRM que l’echo 2D. La sous estimation portant sur les deux volumes, l’estimation de la FEVG est assez bonne. L’évaluation de la masse, calculée sur des volumes 3d en diastole est excellente, (et très certainement mille fois meilleure que celle extrapolée du TM).

Il y à bien sûr des bémols, à titre personnel, et cela n’engage que moi, je trouve que les volumes systoliques sont moins bien repérés par le logiciel, et que la cadence image est encore trop faible pour généraliser la FEVG 3d. Le volume diastolique étant bon, et le systolique fréquemment surestimé, la FEVG s’en trouve abaissée par rapport à nos standards en Simpson biplan (comme en IRM d’ailleurs..)
Il est probable que l’adaptation du logiciel à l’utilisation du contraste ultrasonore et l’évolution de la cadence image des futures sondes règlera ce problème.
De même, l’acquisition se fait sur 4 cycles pendant une apnée brève, ce qui nécessite, outre une échogénicité suffisante, un rythme sinusal et… une apnée brève.

Quand nous aurons un masse fiable, une FEVG fiable, un strain global en 3D et une acquisition sur un cycle, je crois sincèrement qu’on pourra ranger le TM VG avec l’accent circonflexe (auquel je suis d’ailleurs plus attaché).
A titre personnel à nouveau, je souhaite ardemment qu’on conserve la cédille, sans laquelle mon nom de famille aurait une connotation désagréable ;)…

Pour illustrer mon propos, quelques images 3d d’une cardiomyopathie de stress, la ballonisation apicale parait presque palpable!

3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelques rondelles de VG (même patiente) pour l’apéro, de la base (en haut à gauche) à l’apex en bas à droite. L’IRM n’est plus très loin…

islices from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PS : il est habituel que ce genre de post ne sollicite aucune réaction, je serai pourtant ravi de connaitre votre avis sur le sujet!

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10 Responses to TM : T’es Mort

  1. doudou13314682 says:

    le premier qui gagne au loto m ‘offre une machine 3 d que je puisse avoir une opinion!

  2. nico says:

    Le problème est que la littérature sur l’HTA et les valeurs seuils de masse et de remodelage sont basées sur le TM…et que la meilleure résolution spatiale et temporelle du TM est encore utile pour mesurer précisement l’épaisseur d’un septum un peu épais en excluant plus facilement les faux tendons et autres pièges…

    Mais youpi pour les internes qui ne perdront pas les 10min qu’on leur laisse royalement pour débuter l’examen à se battre avec la parasternale et le TM pour se faire déloger par le senior pressé et n’avoir finalement obtenu qu’un diamètre surestimé, et commencer la 4 cavités tout seul de garde au 5ème semestre!

  3. whitesharke says:

    Je rajouterai a ce bel article un autre élément du tm qui traine partout : le fluttering diastolique de la valve mitrale dans les lAO, pas sur que grand monde s’y attache devant une lao

    petite question métaphysique: a quand l’analyse de la graisse épicardique en écho, il parait que de nombreuses choses se passent à ce niveau??

  4. doudou13314682 says:

    trop vieux pour changer je rajoute le chevelu de l endocardite

  5. Abassade says:

    Oui c’est sûr il y a plein d’autres mesures à ranger au magasin des accessoires : la re fermeture précoce des sigmoïdes aortiques en cas de CMO, même le bon vieux SAM, le point B mitral (savoir où est son point B c’est pourtant le début de la sérénité) la pente EF et j’en passe.

    Mais je suis d’accord avec doudou, trop vieux pour changer, commencer l’examen par un Tm, ça permet de se poser, de revenir au calme après s’être battu avec l’imprimante, le compte-rendu qui ne s’archive pas, le malade qui se tourne à droite. On n’est pas obligé d’interpréter l’image, on se concentre sur l’obtention d’une bonne coupe, d’une ligne perpendiculaire aux structures, de l’existence de faux tendons, on se prépare à faire un nouvel examen, c’est une respiration, un temps de « reset ».

    D’accord aussi avec Nico, c’est une des rares mesures parfaitement standardisées, tout le monde fait pareil, partout. Et puis, le DtD ça parle bien, le DTS est une mesure seuil pour les IAo, les IM. Le rapport e/r très parlant pour la géométrie VG.

    Enfin le 3D, c’est compliqué pour celui qui ne maitrise pas bien la géométrie dans l’espace, et l’informatique dans l’espace temps, le strain ça prend du temps, il faut des coupes apicales parfaites. Alors que le Tm, para sternal ou sous costal on l’ a presque toujours en deux minutes!!! Mon TM moi j’y tiens!

  6. philippe says:

    Merci à tous pour vos commentaires.
    Ok pour le chevelu de la végétation, le faux tendon, le fluttering de la mitrale, je ne parlais pas d’abandonner le mode TM tout entier, mais de remplacer le tm VG. Les calculs de masse et de volumes, même avec les imperfection techniques de 3D telles qu’on l’a actuellement (depuis peu) me paraissent moins hasardeux que les calculs issus du TM. Particulièrement justement pour les jeunes, qui ne maîtrisent pas forcément les subtilités du TMVG, et qui sont régulièrement tentés de rendre des trucs un peu aberrants. Les variations inter et intra observateurs me paraissent bcp plus faibles.
    (Après, il est probable que je continue à le faire aussi pdt un moment, comme le TM sur Aorte OG etc…

  7. Katon93 says:

    Moi j’ai une autre question sur le sujet.
    Que pensez vous du TM anatomique ? Je suis jeune mais aussi été elevé au grain du TM, mais j’ai vite compris que le TM parfait qui fait un angle droit à la pythagore sur une résolution spatiale que même l’IRM n’a pas, c’était beau, mais en général limité à quelques blacks musclé de 20 ans qui viennent pour bilan de DT. En gros, 1% de la population, et que le résultat était nettement moins beau avec le BPCO de 88 ans qui arrive pas a mettre sa main derriere la tête et avec une bonne brioche (et le SAS qui va avec en général).
    Bref, je fait du coup (quand je fais pas une mesure 2D, pour moi bien plus fiable) du TM anatomique. Un jour un type m’a dis oui oui t’inquiété ca a été validé, mais j’ai jamais vérifié. Il m’a fait une cahuzac les yeux dans les yeux ou c’est vraiment validé (PS : je bosse sur Vivid9).

    A +

    • philippe says:

      Bonne question!
      Après un rapide coup d’œil sur les reco ESC et ASE (qui se ressemblent étrangement), il est simplement précisé qu’on peut utiliser le TM anatomique (2D guided M mode), mais sans aucune référence bibliographique. Il est également noté que la résolution spatiale est moins bonne, ce qui est une des raisons pour lesquelles je ne l’utilise pas. Quand l’angle de correction est trop grand, la qualité du tracé est très mauvaise. Je préfère largement ruser en sous costale, et quand il n’y a vraiment pas de mesure TM possible, rendre des volumes VG et un DTD mesuré sur une coupe 2D.
      Ce truc du TM anatomique me parait être un arnaque intellectuelle. qu’en pensent les autres?

  8. clement says:

    Moi je ne fais jamais de TM VG. Je fais les mesures en 2D en les corrélant au petit axe et éventuellement sous costale. Quand au TM anatomique, je suis d’accord avec Philippe: la résolution spatiale tombe tellement!
    Je faisais un temps un TM en petit axe, que je trouvais souvent beaucoup mieux que le grand axe

  9. Katon93 says:

    Dans l’absolu les différences sont minimes il faut bien qu’on sorte le nez des bouquins.
    Que je trouve 49 mm en TM ou 51 en 2D ou 52 en TM petit axe, va conclure pareil.
    De même qu’un VG qui parait pas hypertrophié si je trouve un SIV à 12 mm je vais pas changer de discours tout rayer et dire ahhh cardiomyopathie hypertrophique voir sarcomérique dépister les enfants DAI2C à discuter bla bla.
    Bref, quelque soit la méthode le plus important à mon sens c’est d’être reproductible au moins avec soi même et deuxio que ca coroborre l’impression visuelle.

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