Posts Tagged ‘onde L’

E, A, L dans l’A (Titia)

17 février 2014

Dans l’épisode précédent, une cardiopathie hypertensive était réévaluée par Jimmy.
Wendy dit à Jimmy : « quelle drôle d’onde A, Jimmy, comme c’est étrange ».
Voici donc la réponse, qui provient ni de manœuvre de valsalva, ni du pantalon anti-G de nfkb, mais de simples extrasystoles auriculaires :

Il s’agit donc d’une fusion entre une onde L meso-diastolique qui signe le trouble de compliance noté par Yoan, et l’onde A.
Cet élément permet de conclure avec un peu plus de certitude sur les pressions de remplissage élevées. En effet, la patiente est en FA durant une bonne partie de l’examen, ce qui rend l’interprétation de E>A délicate.

Enfin, travaillant sur une marque de machine avec laquelle je partage un prénom, la valeur « cut-off » du strain ne me parait pas claire, en tout cas moins nette que chez les électriciens généraux. J’ai tout de même essayé par curiosité, pour trouver un strain longitudinal global normal à -20% (essentiellement du fait d’une ascension correcte des segments basaux de la paroi latérale).

Je pense néanmoins que la contraction longitudinal est altéré et que le déplacement de l’anneau mitral en systole est faible, et je me replonge dans l’abime du doute sur le strain.
Le diagnostic différentiel serait une tachycardie atriale alternant avec la FA et le rythme sinusal, avec des ondes A multiples et fusionnées, comme le suggérait Philippe A, justement. La fin de l’examen s’est déroulé cependant en ryhtme sinusal à peu près stable, avec ce flux triphasique évocateur d’une relaxation très altérée.

Merci à tous pour vos commentaires, je serais curieux de connaitre votre sentiment sur l’homogénéité des valeurs de strain pour ceux qui travaillent sur plusieurs machine ou qui sont sur la même que nous?
A très bientôt,
Philippe

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E.L.A’s got rythm

9 mai 2012

Une situation clinique dans un contexte post-opératoire de remplacement valvulaire aortique par bioprothèse, pour un RAC serré :
Il existe des signes congestifs, surtout d’insuffisance cardiaque droite, et des hypotensions importantes, particulièrement lors de passage en fibrillation auriculaire rapide.
Pourtant, la fonction systolique VG est « normale » (ci dessous en apicale des 2 cavités) si on en croit Simpson (Biplan, pas Omer).

Les autres paramètres de l’échographie suivent (je vous conseille de cliquer sur chaque vignette pour l’agrandir, et de porter une attention particulière aux variations (respiratoires) du flux mitral. (J’en ai trop dit???). Le TM, réalisé en sous costale, illustre l’interrelation VG-VD.

A vous de jouer!

PS : le titre du post est évidemment une allusion (assez floue) à Ella Fitzegerald et son « I’ve got rythm », dont je n’ai pu trouver de version potable après avoir écumé youtube, dailymotion, et deezer (la gratuité à certaines limites…)

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Constriction ou restriction, suite et fin

10 janvier 2012

En réponse à cet article, comme cela a été suggéré dans les commentaires, il s’agit plutôt d’une cardiopathie restricitive au sens large du terme (et non infiltrative), c’est à dire fonction VG conservée, petits ventricules, grosses oreillettes et pressions de remplissage (PRG) élevées.
Les arguments pour l’élévation des PRG sont multiples : E>A, flux triphasique avec une onde L, grande onde D dans la veine pulmonaire, valsalva contributif avec une diminution de la vélocité de l’onde E de plus de 50% et apparition d’un flux mitral inversé signant le trouble de compliance VG.

Plusieurs détails sont tout de même amusant :

1) le flux en « W » dans les veines sus hépatiques, traduit un ressaut proto-diastolique, classique dans la péricardite constrictive. L’absence d’élévation de la POD (la VCI est fine et très dépressible) laisse à penser que seul le péricarde peut être responsable de ce flux. La cinétique du septum est difficilement interprétable en post-CEC, et il n’y a que très peu de variation respiratoire sur le flux mitral. Se trouble de relaxation, si il existe, n’est donc pas le mécanisme prédominant pour expliquer la dyspnée.

2) le flux mitral triphasique avec onde L mesodiastolique peut se voire dans la pericardite constrictive! Dans cet article paru dans le JACC du 10/01/2012 (c’est tout frais!), « dynamic variation of transmitral mid-diastolic flox in constrictive pericarditis », les auteurs décrivent un flux triphasique en expiration, disparaissant en inspiration, car (disent-ils, m’sieur le commissaire), la pression auriculaire augmente en expiration dans la pericardite constrictive, du fait du meilleur retour veineux pulmonaire. Cet aspect triphasique à disparu après la péricardectomie.
Notre patient n’a cependant pas de variation respiratoire de son onde L, ce qui constitue donc un argument supplémentaire pour penser que les PRG sont élevées dans toutes les phases du cycle respiratoire, indépendamment d’une constriction VD.

3) Dernière aspect amusant du cas clinique (y a encore quelqu’un?) : Le VG n’est pas normal, il existe une CMH apicale et latérale.

Cette CMH est bien documentée par l’IRM, qui retrouve de plus un rehaussement tardif dans la zone hypertrophié :

Il y a donc bien une maladie du myocarde surajoutée à la valvulopathie aortique initiale, qui explique la persistance de la dyspnée.

Enfin (promis après j’arrête!) la mitrale n’est pas normale. Le pilier est hypoplasique, avec des cordages très longs, des cordages accessoires, une ballonisation de la GVM.

Cette association mitrale-bicuspidie n’est pas exceptionnelle et rappelle les syndromes de shone incomplets de l’adulte (mitrale parachute-bicuspide-coarctation aortique).
Il y a donc:
– des CMH avec des mitrales anormales (anomalies d’insertion des piliers, cordages longs, tissus accessoire…),
– des mitrales anormales qui donne de l’obstruction intra VG (membrane sous aortique et/ou SAM)
– des associations « obstacle à l’éjection » et mitrale congénitale comme ce cas.

Voilà, j’en ai terminé! J’espère vous avoir convaincu (je viens à peine de me convaincre moi-même) et j’espère surtout que le furosémide va convaincre le patient.
Merci à ceux qui sont arrivés jusque là, je serai ravi d’avoir votre avis!
A bientôt,
Philippe

PS : merci à la Baronne pour l’IRM 😉

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