Ah! Saint Chronisme, priez pour nous…

 A l’heure ou une méta-analyse plaide pour une implantation des pacemakers de resynchronisation (CRT) chez  de patients à FEVG altérées mais en classe 1 et 2 de la NYHA,  une controverse est publiée dans Circulation sur l’intérêt de la recherche d’asynchronisme (en particulier grâce à l’échocardiographie) pour sélectionner les patients.
Ce sont les Dr Delgado et JJ Bax, qui plaident le « pour », ce même Bax signataire de PROSPECT, qui pourtant a porté un coup dur à la recherche d’asynchronisme par l’échocardiographie… La controverse est rédigée par les Drs Sung et Foster.
Comme souvent dans ce type de discussion, ils ne sont finalement pas en total désaccord.
Les limites de PROSPECT ont déjà largement été discutées, il s’agit, entre autre, de la très mauvaise reproductibilité des mesures échographies.
Mais il persiste encore de nombreuses questions :

1) Qu’est ce qu’un répondeur (Impression subjective du patient, Classe NYHA, remodelage VG avec diminution de plus de 15% du volume télésystolique du VG à 6 mois, ou diminution de la mortalité sur des études randomisées?). La diminution du volume télésystolique du VG est elle un bon marqueur intermédiaire du pronostic vital?

2) Environ 30% des patients sélectionnés sur la durée du QRS sont « non répondeurs ».

3) A bloc de branche gauche « égal », la séquence d’activation électrique du VG peut-être très différente selon la cause du BBG, il est illusoire d’espérer resynchroniser tous les patients sur ce seul critère.

4) Enfin si 60% des patients désynchronisés ont un BBG, 40% ont des QRS de moins de 100 msec, et bénéficieraient (peut-être) d’un CRT.

5) La présence d’une cicatrice d’infarctus est à pendre en compte, et l’IRM est actuellement le meilleur examen pour apprécier l’étendue et la transmuralité de la nécrose. Les patients présentant de larges séquelles transmurales sont souvent non répondeurs.

6) La position des sondes est également importante, et il est probable que chaque patient est une position « idéale » de la sonde gauche, qui est à définir en fonction des séquelles d’infarctus (rôle de l’IRM), du type de désynchronisation (rôle de l’écho) et de l’anatomie du sinus coronaire et des veines (rôle du TDM ou de l’angiographie du sinus)…

En conclusion, les techniques d’évaluation de l’asynchronisme ne sont pas assez mûres, surtout les études ne sont pas assez robustes pour sélectionner les patients désynchronisés à QRS fins qu’il faut implanter d’un CRT ( Cf. RethinQ trial), ou pour priver d’un CRT les patients décrits « non désynchronisés » malgré des QRS larges.
Il ne faut pour autant pas jetez le bébé avec l’eau du bain. De nombreuses (petites) études ont montrées une influence de la désynchronisation sur le pronostic après implantation et les outils pour progresser ne manquent pas. L’utilisation du speckle tracking, si possible sur une acquisition tridimensionnelle (qui permet d’avoir toutes les information simultanées sur un cycle), de la cartographie tridimensionnelle, mais aussi de l’IRM, ou encore de la scintigraphie, voire d’une combinaison de ces examens, sera probablement intéressante à l’avenir. Il faudra définir le type de désynchronisation, puis s’assurer de la faisabilité de cette resynchronisation (séquelle fibreuse, anatomie du sinus et des veines coronaires).
Une fois le CRT implanté et optimisé, les chances d’avoir plus de « répondeurs » seront probablement plus élevée (pour peu que l’on trouve un accord sur le point N°1…).