Papule et Macule ont un fils (tule)
Poursuivons, si vous le voulez bien, notre digression sur l’évaluation des pressions de remplissage gauches avec ce petit jeu qui n’engage à rien.
C’est un patient dialysé sur une fistule arterio-veineuse datant d’une dizaine d’année. L’échographie cardiaque est demandée pour découverte d’un souffle, (ou était-ce pour découverte d’un stéthoscope?).
Voici, en résumé, les données de l’écho (vous pouvez agrandir la vignette en cliquant dessus, c’est ultra moderne, c’est de la médecine 2.0, je vous expliquerai) :
La FEVG est normale, en Simpson ou en Teicholtz, aux alentours de 75% (là, c’est carrément une vidéo!).
Le flux mitral : E>A, E à 1.16 m/sec, E/e’ à 14, le temps de décélération de E est long, le flux veineux pulmonaire retrouve un Am >Ap et une onde S supérieure à l’onde D.
La PAPS est à 35+10 = 45 mmHg (VCI de taille normale, avec un sniff test normal). L’OG est à peine dilatée à 22 cm2 en planimétrie, soit environ de 35 ml/m2 en Simpson Biplan indexé.
Comment qualifieriez vous les pressions de remplissage gauches, auriez vous réalisé d’autres indices?
Et bien d’abord au « feeling » (voire au filling), un dialysé c’est toujours louche, c’est le piège qu’on re sort souvent, et un profil mitral normal c’est tout aussi louche ça ressemble à un pseudo normal. Ensuite l’onde A mitral me parait bien courte en terme de temps (brève quoi !), et il y a peut être un erreur sur la mesure de Ap. Et puis le doppler des veines pulm et bien ample et ça ressemble à de l’hyper débit , du fait de la fistule sans doute et de l’hyper volémie, et du coup une FE normale avec un hyper débit, sauf si les resistances systémiques sont effondrées (ce qui est rare chez l’insuffisant rénal, plutôt hypertendu d’habitude), ça collerait bien avec des pressions de remplissage hautes. Je demanderais bien une vitesse de propagation du flux mitral, si on y croit, et surtout l’évolution du flux mitral (vraiment « chelou ») après valsalva ou TNTet un VTI aortique pour confirmer l’hyper débit. Philippe Abassade
VG hyperkinétique sur hyperdébit lié à la fistule
je dirais pressions indéterminées et je verrais ce que donne le flux mitral au valsalva
FD
Alors moi, franchement, dans la vrai vie: pas de dyspnée, FEVG normale, Pressions VG normales ou modérement élevées. Je m’arrete là! Et c’est tout!
E/E’ a 14, HTAP, OG dilatée,
= pressions de remplissage élevées, tant pis si le flux veineux pulmonaire ne colle pas.
Mais bon, faudrait pouvoir lui mettre 1 dispositif MERLIN…
Fred
en fait hier j’ai dit une grosse bêtise : bien sûr que les résistances systémiques sont basses du fait de la fistule. Du coup le VG éjecte contre une moindre résistance et la partie initiale de la relaxation est facilitée, d’où l’aspect de E. Il serait interessant da faire un garrot pour boucher temporairement la fistule (je doute que le néphro soit d’accord), et soit E diminue et retrouve le profil habituel de trouble de la relaxation, et les pressions de remplissage avant le garrot étaient plutôt normales. Soit E augmente et A diminue et on se retrouve devant un profil de type 3, ce qui voudrait dire que les pressions avant le garrot étaient élevées, ce qui ne colle pas avec la P AP , le E/Ea et le doppler des VP…..En plus de la Vitesse de propagation Il serait interessant de mesurer les temps de contraction et relaxation isov (normaux dans le profil normal, raccourcis dans le pseudo N) .
DAns l’ hypothèse d’ une insuffisance cardiaque à débit élevé, la plupart du temps les pressions D sont d’abord augmentées car les resistances systémiques sont beaucoup plus abaissées que les résistances pulmonaires qui restent normales, mais inadaptées au débit, ce qui ne colle pas dans notre cas présent avec la calibre de la VCI et la PAP.
Donc je dirais : trouble de la relaxation masqué par la baisse des resistances systémiques du fait de la fistule et pressions de remplissage normales!!! Philippe !!! tu dois être collé au plafond devant tant de commentaires!!!
Effectivement, je suis surpris (et très heureux) de voir se blog enfin arriver à ses fins, susciter une discussion! (et ce malgré quelques performance dysorthographiques majeures…)
J’ai, comme Philippe A, bien pensé à boucher temporairement la fistule, mais un je ne sais quoi, une instance surmoïque, un tabu (si si, c’est tabu et pas tabou en polynésien) m’en a empéché.
Du coup, face à temps de pression et de commentaires pertinants, je bosse pour écrire une réponse pas trop conne, sachant que, comme le souligne Fred, le patient n’a pas de Merlin 😉
Bonjour à tous.
Dans l’énoncé, il est question d’un souffle…si ce dernier est systolique, y a t’il insuffisance mitrale ? Si c’est le cas, l’étude du flux transmitral est faussée (non?). Où siège t’il ? Si c’est au foyer aortique avec irradiation aux vaisseaux du cou, ça peut conforter le diagnostic d’hyperdébit. Par ailleurs, quel est le taux d’hémoglobine ? (Anémie = hypoviscosité sanguine = hyperdébit). Au fait, à quand remonte sa dernière de dialyse ?
Je comprend mieux ce que vous m’aviez dit au sujet du rapport E/Ea, je cite : « Ce qui me parait plus délicat avec cet indice, c’est d’affirmer sur un seul critère que les pressions de remplissage gauches sont élevées, particulièrement quand la fonction systolique VG est normale, la PAPs est normale et que le patient dort à plat pendant tout l’examen… » Certes, chez notre patient, la PAPs n’est pas vraiment normale, mais bon…s’il y a hyperdébit et à fortiori si le patient est un chouia âgé…en plus l’examen est motivé par la découverte fortuite d’un souffle et non pas parce que le patient est dyspnéique (j’en conclut qu’il doit être asymptomatique)
En bref, cas clinique très sympa, surtout si on veut se fâcher à vie avec E/Ea. J’aurai aimé plus de renseignements cliniques, mais bon je pense que cela fait partis du jeu. Pour ce qui est des pressions de remplissage, mon feeling à moi va plutôt vers celles normales, mais dans tous les cas, merlin ou pas, ce cas nous a enchanté.
Félicitations et à bientôt.