Pump up the volume

Tout d’abord merci pour vos réponses, qui soulignent bien la fragilité du concept de l’évaluation hémodynamique en échographie, dès qu’on sort de la situation de la dysfonction systolique chez l’insuffisant cardiaque chronique.
Je ne vous avais pas donné beaucoup de détail : le patient est naturellement asymptomatique, si la fistule est ancienne, le patient est jeune, et le souffle entendu est un souffle sous clavier gauche, lié à l’hyperdébit dans la fistule.
Creusons nous un peu la cervelle, sans couper les ventricules en quatre.

Il y a bien un hyperdébit. Transmitral d’abord, avec une onde E véloce mais une pente de décélération normale. Hyperdébit trans-aortique avec une ITV sous aortique à 30 (soit un débit cardiaque à 6 l/min) . Enfin, j’ai attrapé un gentil doppleriste las de chercher des phlébites sous des érysipèles, qui calcule un débit dans la fistule à 1500 ml/min. Pour info, sur une article de l’EMC du Dr G Franco, on peut lire : « Le débit moyen normal d’une fistule distale est de 465 ± 250 ml/mn et celui des fistules proximales de 750 ± 309 ml/mn ». Cette vieille fistule en hyperdébit impose donc à ce jeune homme une surcharge de volume.

Cette hyperdébit par surcharge volumique explique la petite dilatation OG (dont personne ne m’a parlé, c’est bien fait, je n’avais qu’à préciser l’age du patient), et également la PAPs un peu haute. Si on calcule les résistances pulmonaires façon Mayo Clinic, on obtient 1,37 unité wood, ce qui est normal, il n’y a donc pas d’HTAP.

Si l’on se rapporte aux recommandations pour l’évaluation des pressions de remplissage gauches chez les sujets à FEVG normales :

Le E/e’ est à 15, l’OG est dilatée, la messe est dite… Mais puisque l’OG a une autre raison de se dilater (augmentation de la fonction réservoir sur surcharge volumique) l’élément discordant, qui sème le doute, est le e’ en Doppler tissulaire. Il est bas, à 0,07, le rapport E/e’ est donc élevé. Ce foutu e’ est censé représenter la qualité de la relaxation. Mais est-il vraiment indépendant des conditions de charge?

Le modèle de surcharge de volume sur un cœur a priori sain est un déplacement vers la droite d’une courbe pression volume. Pour parler d’insuffisance cardiaque, il faut une preuve que cette surcharge de volume imprime une surcharge de pression « déraisonnable »… Dans notre exemple, la fonction systolique VG par Simpson est normale, le strain longitudinal global est à -19% ce qui est également normal, la PAPs est à considérer comme normale, et la VCI est fine.

Sans étude échographique de la surcharge volumique sur cœur sain, il me parait difficile de raisonner comme on raisonne chez nos insuffisants cardiaques standards. Je penche pour des pressions de remplissage gauches normales, je n’ai malheureusement pas plus de preuve que cela. Il reste un espoir du coté du strain de l’oreillette gauche, du suivi évolutif, et de Merlin…
Merci à tous pour la discussion, et à bientôt!


Marrs – Pump Up The Volume par djoik

PS 1: désolé, la pente Vp était pourrie,((mais donnait un E/Vp à 2,6 (dont la fiabilité est disutable sur les FEVG conservées), je n’ai pas le TRIV et je n’ai pas pensé au valsalva… J’ai honte.

PS 2: la première photo vient du cerveau de mes potes, que je vous conseille vivement, cru ou en beignets.

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One Response to Pump up the volume

  1. hfkarim says:

    Merci pour ce cas clinique et ces commentaires, dans l’expectative d’autres, tout aussi intéressants.

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