Quelle pression dans les bars!
C’est une embolie pulmonaire.
A y regarder de plus près, c’est même une groöÖosse embolie pulmonaire…
Mais le patient est stable; la pression artérielle presse à plus de 100 mmHg, la diurèse coule, la saturation stature tant bien que mal.
Un petit coup d’œil à l’écho, parce que j’aime bien les EP droites, parfois, quand le ciel est dégagé, que le vent souffle onshore, et que le soleil à rendez vous avec la lune, on peut voir les thrombi s’ébattre dans l’artère pulmonaire.
Mais quand ça veut pas, ça veut pas, comme on écrit dans « l’équipe ».
Bon, il y a une HTAP, estimée à 50 mmHg.
Et puis il y a une guest star dans l’oreillette droite, un peu comme si Frank Sinatra embarquait à bord du Pacific Princess, le temps d’une croisière amusante :
En ETO, Frank devient assez impressionnant :
La fosse ovale s’est même réouverte sous la pression!
Strandger in the niiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiight, toulouloulou lou…
Retour vers le scanner : ah ben oui, quand même!
Donc : tableau respiratoire pas top, mais contrôlé, hémodynamique correcte, iconographie inquiétante.
Thrombolyse ou pas thrombolyse?
Le thrombus parait relativement adhérent à la paroi. Malgré tout la thrombolyse présente plusieurs risques. A priori j’aurais tendance à ne pas thrombolyser tout de suite mais à la moindre menace d’aggravation clinique ou hémodynamique. Anticoagulants soigneusement surveillés bien sûr ! Si le thrombus parait plus mobile sur un controle et qu’on a peur de thrombolyser, on peut discuter un abord chirurgical (le dernier cas que j’ai vu comme ça remonte à une dizaine d’années et nous l’avions fait opérer pour aller chercher un thrombus qui avait l’air hypermenaçant, avec une pression artérielle pulmonaire nettement plus élevée il est vrai).
Salut JPS! Quel plaisir de te lire par ici! L’idée de l’embolectomie chirurgicale m’a également effleurée le cortex dans le sens du poil (car j’ai le cortex assez poilu). Comme tu le dit, il faut quand même des situations hémodynamiques dramatiques pour se convaincre et pour convaincre le chirurgien!
Il ne faut pas avoir peur de thrombolyser.Les Neurologues le font tous les jours et on sait bien qu’ils ne sont pas les plus courageux medecins :-)…Pour moi ce malade a un risque de mourir nettement superieur à quelqu’un qui fait un IDM non massif loin d’une salle de KT ou un AVC proche d’une IRM et d’une USINV.Dans un cas comme dans l’autre la thrombolyse est legitime donc ca doit être pareil pour notre malade, sauf CI à la Thrombolyse.Si « Frank Sinatra » decide de partir en croisière un peu plus loin, vers l’AP gauche par exemple je pense qu’il va donner un concert « a couper le souffle »…J’ai bien peur que si ce moment arrive la Thrombolyse sera inefficace un peu comme « le massage d’un pied en bois » .
Donc je vote pour la thrombolyse et c’est mon dernier mot, Jean Pierre.
CS
Wouaw! Quelle radicalité en haut de la vague!
Moi, je te suis, j’aime bien l’action.
Mais Frank est il bien celui qu’on croit, ou est-il juste un étranger dans la nuit???
La bise, à demian,
Philippe.
Je comprends bien ce que tu veux dire, mais le cas n’est pas le même que pour un infarctus du myocarde récent ou un AVC. Dans ces deux derniers cas on vise un résultat différent non seulement à court terme mais aussi à long terme. Dans le cas de la maladie thrombo-embolique, l’UPET avait montré il y a plus de 30 ans déjà que la thrombolyse permettait de passer un cap difficile mais ne changeait à peu près rien au résultat final en terme de reperméabilisation et/ou disparition des thrombi.
Constantin, tu dors?
C’est vrai que la thrombolyse dans les situations à risque intermédiaires (comme ici), peine à montrer un intérêt, qui réside souvent dans la seule diminution de la durée d’hospitalisation. On pourrait objecter, au vu de la rareté de ces observations, et du manque de puissance des études, que nous n’obtiendrons pas de réponses géniales du coté des essais cliniques. La masse dans l’OD (ou dans le VD) est elle une indication à la thrombolyse est une première question.
Mais est-elle du thrombus en est une autre…
A plus, Philippe
Bon, on envisage alors que ce soit autre chose qu’un thrombus, mais quoi : un myxome ? un léiomyome de la VCI prolabant dans l’oreillette droite en diastole (il semble sur l’ETO), une métastase cardiaque ? L’IRM (si le patient est dans un état compatible) va t-elle nous donner plus de renseignements sur la nature de cette masse ? Je ne fais que poser les questions, je n’ai aucune réponse.
Je transmets une réponse sympathique et ensoleillée reçue aujourd’hui :
« Bonjour !
C’est toujours un plaisir de vous lire, alors pour une fois, je me fend d’une petite réponse, histoire de vous assurer que, oui oui, je lis jusqu’au bout, et que ça m’ intéresse, et que hop, je me jette à l’eau et qu’à priori, non , je suis pas très chaude pour une lyse tant que l’hémodynamique tient le coup…
Voilà , bien le bonjour de la Tunisie post-révolution…on vote dans 3 semaines… c’est le moment de donner son avis !
Sandrine Jaumin, cardiologue à Sousse «
Joli cas, jolies images mais hemodynamique stable, donc pas de thrombolyse, anticoagulation et surveillance rapprochée++++
Fred
Salut,
Je suis pas très fiable en lecture de scanner mais je me demande si il n’y a pas une grosse masse en avant du VD?
J’ai l’impression que vous avez raison, je n’avais même pas regardé le scanner, ce qui est un tort ! Ca élargirait beaucoup les possibilités diagnostiques.
Bonjour,
pour moi, c’est sans hésiter thrombolyse. j’ai eu le même cas il y’à 1 an et nous avons décidé de le lyser. Tout s’est très bien passé. Donc lyse sans hésiter, et bravo pour ce blog que je viens de découvrir…A bientôt
Bonjour, et bienvenue sur le blog!
La thrombolyse à du mal à s’imposer dans les EP à risque intermédiaires, et la nature tumorale de la masse intra OD amène une possible contre indication, en cas de métastases cérébrales… Il est certain que si l’hemodynamique avait été très précaire, je ne sais pas si nous nous serions posé toutes ces questions…
À bientôt,
Philippe