Message in a bottle
Boys and girls, haut les cœurs, je reçois avec grand plaisir un nouveau cas clinique, cette fois proposé par Clément, pour discuter du vaste sujet de l’évaluation des pressions de remplissage gauche (PRG) en échocardiographie.
Je précise que la fonction systolique du VG est normale.
Les questions portent sur les PRG, les examens complémentaires que vous proposeriez, et d’éventuelles hypothèses diagnostiques.
« Il s’agit d’un homme de 70 ans ayant un passé de FA persistante régularisée par CEE en 2002 (pas de récidive depuis), une hépatopathie cirrhotique depuis 2001 prouvée sur une biopsie (origine peu claire, un temps dite alcoolique, les gastros pataugent comme moi), une HTA.
Il se plaint d’une dyspnée depuis le début d’année.
cliniquement il présente de francs signes droits (TJ++) avec un épanchement pleural prédominant franchement à gauche (cf radio).
Bio: NT proBNP 280pg/ml, hb 10.4, fonction rénale normale, ascite très exsudative (65g/l de protides), insuffisance hépato-cellulaire avec facteur V 57%.
ECG sinusal
pas de Varices Œsophagiennes à la FOGD »
A priori le patient à une pression artérielle pulmonaire un peu élevée avec une dysfonction systolique du ventricule droit (d’après le TAPSE et le sDTI), avec des pressions de remplissage gauches qui ne semblent pas élevées d’après l’association des paramètre échographiques (E/E’ à 5, et E/Vp à 1) et du NTproBNP. Le caractère exsudatif de l’ascite est classique dans les foies cardiaques.
Je dirais donc hypertension artérielle pulmonaire pré-capillaire en rapport avec la cirrhose et défaillance cardiaque droite avec foie cardiaque (qui du coup « écrase » un peu l’hypertension artérielle pulmonaire. Le seul élément qui me trouble est l’aspect de la radio de thorax qui pourrait être compatible avec une augmentation de l’eau intrapulmonaire, mais c’est difficile à juger sur ce genre d’image avec de plus le volumineux épanchement pleural gauche. Bien entendu une décompensation droite récente par une embolie pulmonaire n’est pas exclue.
paps normales pour cet âge là (70 ans) on ne peut donc parler d’htap
aspect du flux veineux pulmonaire : non en faveur de pc basses
difficile de parler de foie cardiaque si hepatopathie cirrhotique deja présente
d’abord un kt droit et dosage albumine (insuffisance hépatique avec hypoalbu et diminution pression oncontique pouvant expliquant l’épanchement)
on jette un oeil en sous diaphragmatique (pancréatite…) et sur l’aorte (de principe devant un épanchement pleural unilatéral) et si pas d’autres etio (neo,ep) je dirais décompensation oedemato-ascitique d’une insuffisance hepatique avec modification des paramètres de la volemie et donc des indices hémodynamique à l’écho avec plutot pc basses
La Ps AP est normale pour l’age, le profil mitral est franchement restrictif, avec une onde L, avec une onde Ea plutot de grande amplitude, la fonction VD semble normale ou à peine réduite, la fonction VG est dite normale, et donc ce profil mitral est plutot « constrictif ».
D’autre part l’existence d’une cirrhose, avec TJ évoque une péricardite constrictive.
Quelques petites précisions:
-Pour le NT ProBNP, le patient n’est pas obèse
-Pour les pressions de remplissage, je suis content de voir qu’il n’y a pas consensus. Pour ma part, j’ai répondu sur mon compte rendu « pressions non élevées » sur les arguments suivants:
rapports E/Ea, E/Vp, dAp-dAm.
Le flux mitral restrictif n’est pas forcément synonyme d’élévation des P de remplissage en cas de FEVG normale, par ailleurs l’onde L peut être présente en cas de bradycardie (ici, peut etre que 60/min c’est un peu haut pour évoquer cette hypothèse). la seule chose qui me paraissait discordante est l’onde S<D du FVP.
Je n'ai pas pensé à faire un valsalva car je pensais avoir répondu à la question. Voilà!