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San ku kai, la guerre dans l’espace K

16 avril 2018 by philippe

Puisqu’on en est à causer d’IRM et d’echographie, voilà un article paru dans Circulation en Mars 2018, et qui me secoue un peu les protons dans l’espace K.

Prognostic Implications of Magnetic Resonance–Derived Quantification in Asymptomatic Patients With Organic Mitral Regurgitation

L’étude a portée sur 258 patients asymptomatiques avec des insuffisances mitrales moyennes à sévères (flail 25%, prolapsus 75%) et avec des FEVG conservées (>60%) en échographie. Tous les patients ont eu une IRM, avec calcul du volume régurgitant en retranchant le volume d’éjection systolique du volume télédiastolique du VG, ce qui manque étant invariablement parti dans l’oreillette gauche.
L’IM sévère était définie par un volume régurgité à plus de 60 ml. C’est simple, pas de PISA, pas de 4D flow (c’est d’ailleurs regrettable!), mais devinez quoi? Ça marche!

Ou plutôt c’est l’échographie qui ne marche pas si bien (je n’aurai jamais cru pouvoir écrire ça un jour, mais je n’ai pas dis mon dernier mot).

La quantification des IM holosystoliques sévères centrale ne pose aucun problème et les deux techniques sont concordantes. La différence porte essentiellement sur les jets meso-télésystoliques et les jets multiples et excentrés. Chez ces patients, l’IRM est supérieure à l’échographie dans la discrimination de la survenue d’évènement à 5 ans (décès toutes causes ou remplacement valvulaire).

Dans le groupe « MRI sévère – Echo modérée », les courbes sont particulièrement parlantes…

Il y a plusieurs lectures possibles de cet article, la plus mauvaise étant probablement de décider que toutes les insuffisances mitrales doivent aller dans l’IRM.

Les IM modérées à moyenne, organiques, avec jets multiples sont en revanche d’excellents candidats à l’IRM, pour s’assurer qu’il ne s’agit pas en fait d’une IM sévère.

Enfin c’est toute la quantification de l’insuffisance mitrale en echo qui est remise en question dans cette article. Nous savons calculer un volume d’éjection systolique en doppler depuis un petit moment, et nous avons des logiciels de quantification des volumes ventriculaires en 3D de plus en plus performant. Il ne nous reste plus qu’à faire de la fraction de régurgitation chez ces patients difficiles (jets multiples et excentrés).

Une fois de plus, l’IRM nous aide à progresser en écho.
Heureusement, l’empire contre-attaque : Quantitative assessment of primary mitral regurgitation using left ventricular volumes obtained with new automated three-dimensional transthoracic echocardiographic software: A comparison with 3-Tesla cardiac magnetic resonance.

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(l’ancienne mailing liste ne fonctionne plus, suite à une attaque de clone).

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2 Commments

  1. gdv dit :
    18 avril 2018 à 12 h 03 min

    Ca me paraît effectivement une bonne piste que d’essayer de faire ça en écho…
    Si notre calcul du VES est fiable en doppler, ça doit forcément marcher…

    Malheureusement ce n’est pas toujours aussi simple, et on peut avoir des discordances entre le volume d’éjection en 3D et celui en doppler chez les patients qui n’ont pas d’IM…
    J’ai notamment l’habitude de regarder cette discordance chez les patients soi-disant classés  » RAC à bas débit bas gradient paradoxal », et les discordances de VES peuvent être asses flagrantes (voire inquiétantes), sans qu’il y ait d’IM! Ca permet au passage de reclasser un certain nombre de patients…
    Mais il est vrai que l’équation de continuité est beaucoup plus difficile quand il y a un RAC, avec le bourrelet septal, et une chambre de chasse ovalaire pour aller avec… Dans les IM pures, ça devrait être p^lus simple. J’essaierai à l’occasion…

    Répondre
    1. philippe dit :
      30 avril 2018 à 21 h 03 min

      L’évaluation des volumes en 3D est globalement plus fiable sur les « gros VG » des valvulopathies régurgitantes (dans mon expérience) que sur les petits VG de RAC, sauf super-échogénicité. Chez l’enfant, (avec des échogénicités a priori bonnes), la faisabilité était déjà bonne dans cet article : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059564.
      En tout cas ça me parait plus prometteur qu’une PISA en 3D…

      Répondre

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Ce blog est destiné en premier lieu à des cardiologues, dans l'espoir de susciter des discussions sur des situations difficiles, ou inhabituelles de l'échographie cardiaque, ou des articles récents concernant l'imagerie cardiaque. Ce blog n'est pas destiné à enseigner l'échocardiographie à qui que soit. Les opinions qui y sont énoncées, même si elles sont illustrées par des publications, n'engagent que moi, (de même que les petits arrangements que je négocie avec l'orthographe conventionnelle). Ce blog n'est pas financé par l'industrie, ni par les constructeurs d'échographes, ni par aucune dame riche qui serait par ailleurs vendeuse de produits de beauté, because I worth it. PNC aux portes, dernier virage.

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