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Le vaisseau fantôme (Viabilité et Perfusion)

16 octobre 2022 by philippe

Allez hop, dans la DeLorean, retour dans les années 2010, lorsque le blogging battait son plein.

Voici donc un patient ayant constitué un SCA, un STEMI, une déstabilisation aiguë d’un syndrome coronarien chronique jusqu’alors asymptomatique, bref, un infarctus antérieur, en post-opératoire d’une chirurgie digestive.

Média1.mp4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La coronarographie réalisée à distance, après stabilisation, révèle une sténose calcifiée, subocclusive de l’IVA, une recherche de viabilité est donc demandée.

Média2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le protocole consiste à évaluer la cinétique sous dobutamine, la réserve coronaire dans l’IVA, et la perfusion myocardique de repos et de stress. L’idée est simple : une zone fibreuse avasculaire n’est pas perfusée car la microcirculation est détruite (c’est la zone de rehaussement transmurale voir de no-reflow en IRM).

D’abord la cinétique :

Média4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le trouble de cinétique s’améliore à faibles doses, puis se dégrade au pic de l’effort.

Voyons maintenant la réserve coronaire dans l’IVA distale : la vitesse protodiastolique de base est à 0,3 m/sec et la vitesse au pic à 0,5 m/sec, soit une réserve coronaire très altérée à 1,6.

L’étude de la perfusion myocardique est faite sur au repos sur les trois images d’en haut, et au pic du stress dans les trois images de bas. Le trouble de perfusion de repos concerne surtout la zone septo-apicale et l’apex. L’absence de perfusion dans une zone amincie témoigne de l’absence de vaisseaux, et donc d’une absence de viabilité. Les autres parois prennent le contraste, et sont donc viables. L’examen pourrait presque s’arrêter là.

Sous dobutamine, le defect de perfusion s’étend nettement à toutes les zones adjacentes, cette fois c’est de l’ischémie, (qui confirme par conséquent la viabilité perinécrotique).

Média6 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur les images d’en haut après flash, la zone noir non rehaussée par les bulles et de petite taille, antero apicale et septo apicale. Sur le panneau du bas, c’est la moitié apicale du VG qui est mal perfusée.

En conclusion, on peu déduire les segments viables par la soustraction des segments non perfusés au repos (séquelle probablement fibreuse avasculaire ) et les zones non perfusées au pic du stress (ischémie résiduelle). Si les deux images avaient été superposables, on aurait pu conclure à l’absence de viabilité résiduelle.

Si par hasard vous passez par ici, je serai, comme d’habitude, ravi d’en discuter avec vous!

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