Echocardioblog

Sur cette vidéo, il existe donc une akinésie apicale avec un élément hyperechogène qui crée un cône d’ombre postérieur, plus connu dans la sémiologie de la lithiase vésiculaire que dans la séquelle d’infarctus.
Il peut s’agir d’une petite calcification pariétale (de la paroi ou d’un ancien thrombus), ou d’une métaplasie lipomateuse du vieil infarctus. Le calcium, et à un moindre degré la graisse, réfléchissent les ultrasons. La grande valve mitrale n’a pas basculé du coté obscur de la force, son taux de midi-chloriens reste stable entre la systole et la diastole.

4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De façon amusante, si on s’intéresse à l’imagerie 3d, la visualisation de l’apex est moins bonne, tant est si bien que l’artefact devient plus visible que la structure qui le génère :

3d1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ces artefacts de l’imagerie 3d posent de réels problèmes en ETT ou les structures « réfléchissantes » (côtes, calcifications apicales, aortiques, annulaires…) ne manquent pas.
Si les structures qui « réfléchissent » sont interprétées par l’intelligence artificielle des logiciels de traitement d’image, l’opérateur (dont le niveau de réflexion peut-être plus fluctuant que celui du calcium) peut être totalement berné!

Même si cela n’a pas de rapport direct, je vous conseille vivement la lecture de cette critique du strain, par un auteur qui connait manifestement bien les recettes de cuisine de la déformation myocardique. Il parait clair que plus les logiciels (strain, 3d, perfusion myocardique) se lancent des « interprétations » de hautes volées, et plus il devient difficile d’appréhender les limites techniques de ces logiciels, pour les pauvres padawans que nous sommes…
Il ne nous restera qu’à nous fier à notre instinct?

Drôle d’image donc, que cette aorte quadrillée sur une acquisition tridimensionnelle, alors que la boucle 2D ne révèle qu’un athérome certes très épais, mais d’aspect finalement assez classique.
Cette image n’est ni le grillage d’une endoprothèse, ni le résultat (comme je l’ai cru également sur le coup) d’une irradiation. Il s’agit tout simplement d’un artefact.

L’angioscanner aortique le prouve, point de quadrillage, juste des plaques étagées :

L’apprentissage d’une nouvelle technique passe par la maitrise des artefacts liés à cette technique, c’est une évidence, et ce n’est pourtant pas si facile quand on a (comme moi) des connaissances minces sur les principes physiques qui permettent de générer ces images.

C’est tout l’intérêt de ce papier publié sur le site du JASE pour le numéro de mai 2014 : Artifacts in Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography.

Les artefacts y sont recensés ainsi :
– Les artefacts de « reconstructions » liés à l’acquisition « full volume », qui correspond aux « marches d’escalier » du coroscanner. Ce sont des lignes de décalages entre les volumes acquis sur des battements successifs. Facile.

– Les artefacts « d’omissions » (dropout) sont plus tricky. Les parois les plus minces et les plus loin du capteur peuvent ne pas apparaitre sur l’image « vue en face ». Il faut alors, avant de conclure à une perforation, jouer sur les gains, pour faire réapparaitre la zone « omise » (typiquement le SIA, le fond des cusps aortiques…)

– Les artefacts de « flou » rendent certaines structures fines (rupture de cordages par ex) plus épaisse qu’en réalité.

– Les artéfacts « d’éblouissement » (blooming effect), les structures métalliques apparaissent plus épaisses et irrégulières.

– Les artéfacts en « rail de train » concernent les gros cathéters qui peuvent apparaitre en double.

– Les artefacts de réverbération donnent des images multiples de structures métalliques.

– Le cône d’ombre, existe évidemment en 3d.

OK. Super. Mais lequel de ces artefacts et responsable de ma fausse grillade aortique? Je ne sais pas. Je serais curieux d’avoir votre avis. En l’absence de proposition de votre part, je vous propose de l’appeler le « BBQ effect » et de l’imputer à une bascule brutale dans la quatrième dimension.

Les bonnes réponses étaient donc 1,2 et 5:
1- L’artefact de réverbération. Star incontestée des pièges échographiques, c’est l’artefact qui mime un flap intimal dans une aorte dilatée, qui n’est en fait que la réverbération de la paroi antérieure de l’aorte.
« L’artefact de réverbération est un artefact lié à la réverbération d’une structure ulrasonore, généralement dense, et reconnaissable au fait que la distance entre l’artefact et la structure ultrasonore lui ayant donné naissance est égale à la distance entre cette structure et le capteur ultrasonore »
Dans ce cas, le capteur et la structure dense (ici la calcification paroi apicale) et la distance apex-artefact est identique, et les mouvements de l’un et de l’autre sont identiques, comme on peut le voir sur la coupe TM.

De façon assez amusante, en changeant de mode d’imagerie pour le mode contraste, l’artefact est encore plus évident (sur la première vidéo).

Cependant, la présence même d’une calcification apicale implique la présence un cône d’ombre qui peut masquer un thrombus, comme dans ce cas clinique.

On pourrait donc discuter :
– l’utilisation de produit de contraste, (pas d’irradiation, disponibilité immédiate, réponse rapide),
– un scanner cardiaque (qui renseignerait de plus sur l’anatomie coronaire et le perméabilité des pontages), mais cet examen est irradiant et nécessite une injection d’iode,
– ou une IRM, qui permettrait de quantifier l’étendue de la nécrose, (mais injection de Gadolinium et délais d’obtention entre 3 semaines et un siècle)

Bon, vous commencez à me connaître, voici donc ce que donne l’injection de contraste. La cavité VG est opacifiée par un nuage pourpre (d’où le merveilleux jeu de mot du titre), à l’exception du thrombus, qui devient bien visible, rond, sur le segment septo-apical :

ARTEFACT from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

THROMBUS CONTRASTE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il existe donc bien, sur cet examen :
– une calcification responsable d’un cône d’ombre masquant le thrombus,
– un artefact de réverbération mimant la présence d’un thrombus calcifié,
– et un thrombus apicale, non calcifié.

L’injection de contraste permet en outre de vérifier la perméabilité du pontage mamaire – IVA, avec un flux antérograde dans l’IVA distale, à composante diastolique prédominante.

Selon Wikipedia, certains pensent que les paroles de Purple Haze sont un hymne à la marijuana, le Purple Haze étant une variété de cannabis, de cocaïne, et de beuz de couleur pourpre.
Jimi, lui, affirma : « L’idée venait d’un rêve que j’avais fait, dans lequel je marchais sous la mer. C’était en rapport avec une histoire que j’avais lue dans un magazine de science fiction ». (Cette histoire était l’œuvre de Philip Jose Farmer, dans la série mettant en scène le détective Harold Childe).
Keith Richards, guitariste des Rolling Stones, évoque quant à lui dans son autobiographie « Life » parue en 2010, les capsules violettes de LSD vendues dans les années 60 à Londres sous le nom de « Purple Haze », à côté des « Strawberry Fields » et autres « Sunshine », qui ont inspiré Jimi Hendrix pour le titre de sa chanson.
Personellement, je pense qu’il pensait au produit de contraste échographique.