Echocardioblog

Dans ce cas clinique, Clément nous propose une image calcifiée intra murale, enchâssée dans le myocarde.
Je suis assez d’accord avec Whiteshark pour le diagnostic d’abcès caséeux de l’anneau mitral. La localisation n’est pas typique, surtout quant on regarde le scanner, mais l’anneau est très calcifié sur l’écho.

Les diagnostics différentiels seraient une calcification secondaire d’une masse d’une autre origine (tumeur, végétation, infarctus sous endocardique…)

La caractérisation tissulaire est loin d’être au point en échographie, elle est en tout cas très loin de l’IRM…

Pour des raisons qui sont encore un peu mystérieuses pour moi, j’ai été amené à lire sur les bases de l’IRM (cardiaque).
Je n’ai pas bien compris ce que j’ai lu, mais j’ai retenu qu’il s’agissait grosso-modo de l’interaction d’une onde de radiofréquence avec un champs magnétique.

Cette interaction est appelée « expérience ». La force de l’lRM cardiaque réside dans sa capacité à approcher la caractérisation tissulaire, en répétant ces « expériences » en modifiant des paramètres pour obtenir des séquences différentes. Schématiquement, en fonction de l’image obtenue dans chaque séquence, avant et après Gadolinium, on peut discerner l’œdème intra-myocardique, la fibrose, la graisse…

Pour schématiser un peu, le mécanisme d’action est à peu près similaire à l’interaction de Jimi Hendrix avec ses micros simples bobinages mis au point par Léo Fender pour sa Stratocaster :

« Single coil string anim » par I, Dake. Sous licence CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons.

Les industriels, plutôt que de travailler sur plusieurs sondes, de plusieurs fréquences, avec des logiciels de quantification du rehaussement après contraste, préfèrent jouer la carte markéting avec des trucs genre « one probe solution », la sonde qui fait tout (mais moins bien qu’avant). je m’étais déjà longuement expliqué dans cette page, dans laquelle le dernier cas clinique ressemble pas mal à celui de Clément.

Moi je préfère les expériences…

L’échographie cardiaque est un technique formidable.
Mais il faut bien reconnaitre que L’IRM aussi.
Une des supériorités incontestables de l’IRM sur l’échocardiographie (outre les problèmes d’échogénicités qui sont de plus en plus rares avec les machines actuelles et l’avènement du contraste échocardiographique) est la possibilité d’approcher la caractérisation tissulaire, à savoir identifier l’œdème, l’infiltration ou la fibrose. Cette caractérisation repose sur des séquences différentes (pondérée en T1 ou en T2, avec saturation de la graisse etc…) qui mettent en jeu les différences de réponse au champ magnétique en fonction de la densité de proton dans le tissus étudié, mais aussi le fameux réhaussement tardif après injection de Gadolinium, qui traduirait la présence de fibrose intra-myocardique. Les nouvelles séquences de T1 mapping semblent aussi très prometteuses pour la détection de la fibrose intra-myocardique.

En échographie, la caractérisation tissulaire relève encore un peu du fantasme.
Pourtant, l’échographie, produit dérivé des sous marins nucléaires de la guerre froide, permettait à l’époque de discerner assez précisément un banc de crevettes d’un autre navire.

A gauche, un banc de crevettes, à droite un sous marin, vu comme ça, ça parait assez claire :

 

 

 

 

 

 

 

 

Pas de problème, tous à l’IRM?
Pas si facile, la guerre froide en imagerie médicale n’est pas tout à fait finie 😉 …

Il y a cependant quelques bases simples qui permettent d’aborder la caractérisation tissulaire en écho.
La plus classique est la séquelle hyperéchogène ET amincie de l’infarctus du myocarde. On peut alors assez facilement parler de fibrose. Moins connue, mais assez fréquente, est la séquelle hyperechogène sous endocardique mais non amincie, qui peut correspondre à une dégénérescence graisseuse d’un infarctus ancien (au minimum plus de 3 ans, souvent beaucoup plus), car la graisse est hyperechogène, sans toutefois générer de cône d’ombre. J’en avais déjà parlé ici, avec une référence bibliographique de TDM.

La différence entre les deux n’est pas toujours aisée, c’est surtout l’épaisseur conservée de la paroi et la viabilité de la zone qui oriente vers la dégénérescence graisseuse.
Voici un exemple « typique » en ETO, coupe trans-gastrique, d’une métaplasie graisseuse d’un vieil infarctus inférieur, avec un épaisseur de paroi conservée et un trouble de cinétique de petite taille :

 

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

Pour avancer un peu plus, il faudrait, comme en IRM, faire varier des paramètres pour étudier la différences de réponse des tissus. Une de ces variables et la fréquence d’émission.
Sur les vidéos ci dessous d’une amylose cardiaque, la surcharge myocardique apparait différemment, avec la sonde 8 Mhz qu’avec la sonde de 5Mhz.
Sonde « classique » de 5 mHz :

 

2cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sonde de 8 mHz (pédiatrique) :

 

2cavS8 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Dans cet autre exemple, la séquelle infero-latérale est déjà visible sur l’imagerie bidimensionnelle :

 

25521720141203–1-IM 0009-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais 5 min après l’injection du produit de contraste échographique, il existe un réhaussement de la zone sequellaire qui rappelle franchement les images de réhaussement tardifs obtenues en IRM.

25521720141203–1-IM 0044-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

25521720141203–1-IM 0044-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Dans cette CMH, la correspondance entre le retard de « lavage » du Sonovue et du gadolinium est également étonnante.

 

 

IM 0382 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

 

 

 

 

Sur cette localisation atypique de tumeur caséeuse de l’anneau mitral, l’injection de produit de contraste permet de magnifier le cône d’ombre postérieur, ce qui permet de suspecter la nature calcique de la tumeur :

 

48541520140122–1-IM 0001-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

48541520140122–1-IM 0017-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En conclusion, pour approcher la caractérisation tissulaire, et discerner les crevettes des sous-marins (l’avocat mayonnaise au sous marin étant assez indigeste), il faudrait peut-être utiliser plusieurs modes d’imagerie échographique, comme font les « imageurs en coupe » qui utilisent plusieurs séquences. Plusieurs fréquences d’émission, la réaction au produit de contraste, autant de pistes à explorer.
On peut alors déplorer que (pour des raisons économiques assez compréhensibles), les constructeurs soient plus tentés de développer une sonde-à-tout-faire (mal) que plusieurs sondes avec des indications et des performances différentes.