Echocardioblog

Un patient est adressé en échographie d’effort pour l’évaluation d’une cardiomyopathie hypertrophique sous traitement bêta-bloquant. Les images ne sont pas très belles, comme souvent sur le vélo, et je vous prie de m’en excuser par avance. On distingue cependant nettement un SAM de la grande valve, (systolic anterior motion), responsable dès ces acquisitions de repos d’un gradient sous aortique et d’une insuffisance mitrale non négligeable :

Pas toujours idéal de partir pour un tour de bicyclette dans ces conditions, mais comme y avait Fernand, Firmin, Francis et Sébastien et puis surtout Paulette, on se motive pour un protocole progressif de 20 Watt en 20 Watt.

Et là, shazam, le gradient diminue à l’effort et l’insuffisance mitrale disparait.

Comment expliqueriez-vous une telle régression des anomalies à l’effort? Faut-il laisser le patient pédaler à tout jamais pour que l’insuffisance mitrale ne revienne plus?

Bon voilà :
C’est une dame (comme le titre du post le laisse suggérer aux plus anglophones d’entre vous), qui est adressée pour une écho d’effort, (parce que le diabète).
Elle est un peu essoufflée à l’effort, donc elle ne fait plus d’effort, et plus elle fait moins d’effort, et moins elle est plus essoufflée.

En tout cas, elle fait l’effort de venir à son rendez vous d’écho d’effort.

Les QRS sont fins, l’ECG de départ est normal, pas de bloc de branche gauche (je ne vais pas vous faire le coup toutes les semaines….)

Cette boucle réalisée en début d’examen comprend 3 cycles, le premier est different des 2 suivants :

_00004 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puis au cours de l’effort, c’est le premier qui l’emporte :

_00005 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que croyez-vous qu’il arriva?

Il s’agit d’un bloc de branche gauche douloureux, (ou « painful left bundle branch block »).
Les coronaires sont normales, (en écho ;)) et surtout en coronarographie :

Le syndrome du BBG douloureux a été décrit dans plusieurs « case report », mais plutôt dans des anciens articles d’épreuve d’effort, un cas clinique en échographie dobutamine et une petite revue de la littérature est disponible ici.
Sur une série de 16500 tests d’effort, une équipe (française) recense 25 BBG d’effort, et seulement 2 BBG douloureux.

Le pronostic à court terme semble bon, les traitements bradycardisants sont parfois utiles (mais peuvent accélérer la progression vers le BBG permanent?).

Le mécanisme de l’angor n’est pas très bien compris. (L’angor disparaitrait d’ailleurs lorsque le BBG devient permanent). On voit sur la dernière boucle la dyskinésie septale (ou SIV chelou) en rapport avec les complexes larges.

pic from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Personnellement, je pense que le changement de séquence d’activation du VG est moins efficace sur le plan hémodynamique. Il est possible que, du fait d’un moindre rendement hémodynamique de la pompe lié au un BBG, la consommation d’O2 du myocarde à l’effort augmente brutalement, et déséquilibre la balance besoin/apports dans le mauvais sens. Hélas, cette idée n’est supportée que par mes travaux comparatifs entre l’échographie d’effort et ma chaudière (travaux fumeux si il en est, que je ne manquerai pas de publier dans la rubrique des « théories fumeuses » de ce blog).

Voilà, bravo à Louloute, à Moth, bien sûr à Nfkb0, et à Angus Young (pour la SG).

Parce qu’il n’y a pas que David Bowie dans la vie, parce que c’est bientôt les vacances de Pacques avec des morceaux de cloches dedans, et parce qu’Angus Young est probablement le seul gars à avoir compris ce qu’on pouvait faire d’une Gibson SG, ce nouveau quizz s’appelle Hell’s bells.

Ambiance musicale :

AC/DC – Hell's Bells – par Ritchie_Sid

Un homme (vous m’entendez ou je n’écris pas assez fort?), vient consulter un collègue pour un centième avis, devant la résurgence de douleurs angineuses d’effort intenses, strictement liées à l’effort, avec de nombreux test non-invasifs normaux. Il a pour antécédent un angor avec un stent sur une lésion monotronculaire de la circonflexe qui a permis un temps de faire disparaitre totalement la symptomatologie. Il est adressé pour une écho d’effort.

De base et au début de l’effort, tout va bien, il y avait Francis et Firmin, et puis Paulette, à bicyclette, cette vidéo est un montage de la 4 cavités de base et du faible effort :

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En haut de la colline, (là ou en siffle zaïzaïzaï), douleur intense, et ca se complique :

pic from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

53061320141007–1-IM 0020-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous?

PS :Un conseil, mettez la musique fort, (le VG au pic est en rythme!).

Le concept du sport sans faire de sport a fait les beaux jours de sportelec et de Chuck Norris, mais aussi de l’échographie dobutamine. Peut-on cependant réellement considérer qu’il y ait une équivalence entre un bon shoot de dobu et un test d’effort sur bicyclette ou sur tapis? C’est la question posée dans cet article du JASE : « Differential effects of dobutamine versus treadmill exercise on left ventricular volume and wall stress ».

70 patients sans ischémie myocardique ont été enrôlés prospectivement, (35 pour une écho dobu et 35 pour une echo POST effort). Sous dobutamine, la pression artérielle monte moins qu’à l’effort, les volumes systoliques et diastoliques diminuent plus qu’à l’effort, le tension pariétale et le pic de stress systolique sont plus faibles qu’en effort.

En conclusion, sous dobutamine, le myocarde pompe plus fort et plus vite, mais dans le vide.
• Moins de remplissage (car moins de retour veineux lié à la compression veineuse par les muscles squelettiques),
• moins de post-charge car la dobu a son petit effet vasodilatateur,
• moins de stress pariétal,
donc une demande énergétique plus faible que le test d’effort, même si le test est validé, à plus de 85% de la FMT.
Les auteurs ajoutent que du fait de la diminution de la taille de la cavité accrue sous dobutamine, l’augmentation du volume VG à l’effort, (facteur pronostic important), est moins évidente qu’à l’effort.

Cet article a le mérite certain de d’enfoncer une nouvelle fois un certain nombre de portes ouvertes, en rappelant qu’un test d’effort doit avant tout, si le patient est valide, reposer sur un effort.

Quelques remarques :
Sur l’echo post effort versus l’echo d’effort sur une table inclinable, il serait assez facile de prouver que le niveau d’effort atteint est probablement plus élevé debout que ficelé sur une table de torture inclinable, même si cette seconde contribue à fournir un certain degré de stress psychique ! Si la cinétique est homogène de base, sans séquelle de nécrose (ce qui est le cas dans cette série), et en l’absence de valvulopathie significative, le monitoring durant l’effort n’a que peu d’intérêt.

Sur l’échographie dobutamine, il est assez injuste pour la technique de parler de volume sur un Philips Sonos 5500, sans utilisation de contraste échographique. L’appréciation des volumes est très sous-estimée lorsque la qualité d’imagerie est mauvaise, et croyez-moi, le Sonos 55OO, c’est pas terrible jeune, et ça vieillit très mal ! De plus, rien n’empêche de coupler à la dobutamine un effort isométrique, en demandant au patient d’écraser une balle en mousse.

En conclusion, un article malin, bien écrit, qui démontre avec des formules très sophistiquées des évidences connues de tous, grâce à des examens simples sur des machines vétustes.
La classe.

Quand le JASE (Journal of the American Society of Echocardiography) est là, la java n’est pas forcément loin. Dans le numéro du JASE  d’avril 2011 (Volume 24, Issue 4, Pages 353-472) : deux articles français, l’un provenant de l’équipe de Compiègne, l’autre de Paris.
L’article du Dr Brochet parle, sans surprise, du rétrécissement mitral en échographie d’effort.
Les belges font pédaler les fuites, et les parisiens font pédaler les sténoses, ce qui oblige les patients présentant d’authentiques maladies mitrales à prendre régulièrement le Thalis (faute de pouvoir faire Paris-Liège à vélo).
48 patients porteurs de RM asymptomatiques ont donc pédalé, 22% ont été essoufflés. Le facteur prédictif de la survenue des symptômes n’est pas l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) en elle même (80% des patients dyspnéiques et 73% des vrais asymptomatiques ont développé une HTAP à plus de 60 mmHg, p=0,26) mais la précocité de survenue de cette l’HTAP au cours de l’effort. Alors, quel peut être l’intérêt de prédire en milieu d’épreuve d’effort les symptômes qui vont arriver dans les 5 minutes?
A mon sens cet article est une pierre de plus dans la compréhension de l’HTAP au cours de l’échographie d’effort, un point de départ pour de futures études sur l’HTAP d’effort comme indice pronostic (ici, dans le RM).  C’est aussi un pierre dans le jardin des anglo-saxons, (jardin qui, naturellement, est plus grand que le chapeau de ma tante). En effet, les anglais et les américains pratiquent volontiers des échographies POST effort, ce qui ne permet absolument pas de monitorer la rapidité de survenue de le l’HTAP.
Bref, un chouette article, qui me rappelle douloureusement un fois de plus que le seul vélo dont je dispose est la vieille guimbarde avec laquelle je vais moi-même à l’hôpital…