Echocardioblog

Banzaï Pipeline est certainement un des spots de surf les plus spectaculaires, mais aussi les plus dangereux du globe. Il s’agit d’une gauche, mais le coté droit de la vague est également surfable, en fonction de l’orientation est de la hauteur de la houle, sous le joli nom de « backdoor », littéralement la « porte de derrière ».
Quel rapport avec notre embolie pulmonaire?

J’ai toujours pensé que le surf et l’écho cœur avaient des similitudes (là, mais aussi là). Dans ce magnifique article sur le fonctionnement d’une planche de surf, vous verrez détaillés les lois de Bernouilli, et l’effet Coanda!

Pour revenir à notre cas clinique, l s’agit très probablement d’un infarctus inférieur étendu au VD, embolique, par le biais de la réouverture de la fosse ovale, au moment de l’EP initiale.
Même si nous n’en aurons pas la certitude, les arguments sont nombreux et pour commencer l’ECG : l’absence de tachycardie, sans bêtabloquant ni hyperkaliémie est rare dans l’EP massive. Il existe ici un BAV complet très vraisemblablement ischémique, surtout si on prend en compte le sus décalage de ST, le miroir, et l’atteinte V3R et V4r.

La dysfonction VD persistante, avec l’orage rythmique, alors que l’obstruction proximale a été traitée avec succès par la thrombolyse est un autre argument. Notez sur cette coupe la contraction normale de l’infundibulum pulmonaire, dont la vascularisation revient à l’artère du conus, fréquemment épargnée dans les IDM inférieurs car de naissance très proximale, voire séparée de la coronaire droite.

infudibulum from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, last but not least, le PFO, reperméabilisé par l’hyper-pression droite, avec un shunt vrai, permanent, que ce soit en couleur, ou avec épreuve de contraste : the backdoor fonctionne à plein tube (blague de surfeur, ça fait peur).

pfo couleu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

pfo bulles from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Voilà, comme toujours, je serais ravis de lire vos commentaires, comment vous auriez géré cette situation d’embolie pulmonaire qui se termine par un infarctus… du VD!

Une petite photo, pour la route, même si c’est très dangereux, c’est aussi très mondu…

Une détresse respiratoire aiguë est admise en réanimation devant la constatation sur l’échographie cardiaque d’un cœur pulmonaire aigu avec thrombus mobile dans les cavités droites.

Voici l’ECG réalisé préalablement au SAU :

Après thrombolyse, amélioration transitoire puis nouvelle dégradation hémodynamique et troubles du rythme ventriculaires.

Voici l’ETO :

le tronc de l’AP est libre :

tronc AP from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La bifurcation et l’AP droite sont correctes :

APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il reste du thrombus dans l’APG, sans obstruction du tronc principal :

thrombus APG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le VD n’est pas très en forme :
coupe trans-gastrique petit axe :

TG VGVD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Coupe trans-gastrique petit axe sur les vaisseaux de la base :

infudibulum from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous? Quelle(s) peu(ven)t-être la/les raison(s) de cette nouvelle dégradation?

Dans cet article du blog, il était question des fenêtres acoustiques bizarres.
L’idée est d’exploiter n’importe quelle interface aqueuse comme fenêtre acoustique pour arriver à ses fins, à savoir débusquer un petit cœur qui se cache.
Évidemment, ça ne sert qu’une fois toutes les 379 échographies. Un peu plus si vous trainez dans des réanimations avec des pyjamas taille 4, truffés d’Iphone 7, et des charlottes en papier pour cacher les earpods. Mais quand c’est possible, ça peu rendre service.

Il s’agit ici d’un patient aux antécédents de pneumonectomie droite et de drainage péricardique quelques années après pour tamponnade, à priori non néoplasique.
Il consulte aux urgences pour une altération de l’état général, et se retrouve à l’angioscanner pulmonaire devant la constatation d’une turgescence jugulaire et d’une saturation plus basse qu’à l’accoutumée.

Le cœur est dans une drôle de situation, l’écho ne va pas être évidente :

Et il y à bien une EP bilaterale, avec ici un thrombus dans l’artère pulmonaire droite :

En ett, l’alignement avec l’IT est moyen en parasternal droit, et on comprend mal l’absence d’HTAP, qui ne colle pas au tableau clinique.

En placant le capteur dans le dos, en regard de la poche liquidienne de pneumonectomie, magie, l’alignement avec l’IT est bien meilleur! Sur cette vidéo, la poche liquidienne est devant, l’OD et la tricuspide est juste derrière :

IT dos from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et il y à bien une HTAP :

Pour la petite histoire, le thrombus dans l’Artère pulmonaire droite est bien visible en parasternal droit (c’est même à peu près la seule chose qu’on peut voir!) l’aorte est devant, le tronc de l’AP à droite, et les branches de bifurcation en bas, comme sur l’image du scanner:

thrombus APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2D couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Les voitures passent bien sous les fenêtres, encore faut-il choisir la bonne fenêtre! Pour illustrer cette histoire de fenêtre, rien de telle qu’un blues des portes :

D’autres écho d’EP ici.

Ce n’est pas toujours facile, quand on est un gros thrombus, de se cacher dans un 4 pièce.
On peut se faire attraper dans l’oreillette droite, en parasternale petit axe (La « zone d’attache » du thrombus dans l’oreillette droite n’est pas évidente, mais il ne semble pas y avoir de thrombus en transit à travers la fosse ovale) :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou en sous costale :

sous costale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En parasternal droite :

PSD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et même dans le couloir (de l’artère pulmonaire droite) :

APD2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour les incrédules, voici également un beau signe de McConnell sous bêtabloquant, le ralenti permettant d’apprécier mieux l’hyperkinésie apicale du VD :

McConnell from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’hémodynamique s’est rapidement altérée et la patiente a bénéficié d’une fibrinolyse IV, avec une nette amélioration clinique, et une évolution simple par la suite. Le scanner thoraco abdomino pelvien (fort discutable, et d’ailleurs fort bien discuté dans cet article et sa vidéo du NEJM) ne retrouvera rien d’autre que ce thrombus résiduel dans l’artère pulmonaire droite.

Bonne rentrée à tous,
A bientôt!

@Echoscopie m’a proposer sur twitter de faire un billet sur l’embolie pulmonaire et l’échocardiographie.
Les recommandations Européennes sur l’EP sont également toutes fraiches, j’ai donc été à la pêche de quelques images dans mon disque dur pour illustrer le tout.
L’échographie dans l’embolie pulmonaire n’est pas si souvent contributive, particulièrement dans les EP distales, et la valeur prédictive négative de l’examen n’est pas bonne, de l’ordre de 50%… L’examen prend un peu plus de sens quand il existe une phlébite au Doppler, mais il faut bien admettre que cela change rarement la stratégie à ce stade. L’ETT est en revanche très intéressante, voire incontournable dès lors qu’il existe une instabilité hémodynamique et/ou une contre indication à la réalisation d’une angioscanner en urgence.

Son premier rôle va être d’éliminer des diagnostics différentiels, dont la plus part ne goutte guère la thrombolyse, comme la tamponnade, l’OAP, ou la dissection aortique…

Le second rôle sera d’identifier le « coeur pulmonaire aigu ». J’avais déjà parlé ici du signe de McConnell, qui est un premier élément, avec la dilatation du VD.

4cavThrombusMcC from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La dilatation aiguë du VD va inverser la courbure septale et donner au VG une forme de D en systole, (D shape LV), ce qui est également un signe de coeur pulmonaire aigu.

PSPA VD-VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’HTAP, calculée en général sur l’IT est évidemment un des paramètres importants. La règle des « 60-60 » nous rappelle que la PAPs est rarement au delà de 60 mmHg lors du premier épisode d’EP, et que le temps d’accélération du flux sous pulmonaire est court (<60 msec) ce qui permet d'éliminer les "fausses HTAP" (cf ici)
Ci dessous un contre exemple, ou l’ITV sous pulmoanire est bien comme il faut, mais la PAPs nettement au dessus de 60 mmHg.

Puis la chasse au thrombus est ouverte.
Le thrombus intra cavitaire concernerait 4% des EP « tout venant », mais jusqu’à 20% des EP qui atterrissent dans un service de soins intensifs.

Le thrombus peut-être dans l’OD, parfois accroché à un KT ou à un PAC :

4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3cav VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou entre la VCI et l’oD, dans la valvule d’Eustachi :

Eustach from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il peut aussi tenter de s’échapper par la porte de gauche, à travers la fosse ovale, réouverte pour un concert unique, c’est le fameux « thrombus en transit » pris en flagrant délit :

ThrombusTransit4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le thrombus peut-être dans le VD, en cas de dysfonction VD sévère,

mais il peut également s’agir d’une tumeur, comme ici :

thrombus VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou dans la veine cave inférieure, en général en continuité avec un processus tumoral rénal (comme ici) :

thrombusVCI from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais surtout le thrombus est souvent dans l’artère pulmonaire!
Or l’AP droite est visible en para-sternal (droite ou gauche d’ailleurs, c’est selon) :

apd PETIT AXE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

en sous costal :

APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

en supra sternale, sous l’aorte :

EP APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Bref, en ce donnant un peu de mal, et en réalisant l’ETT tôt dans la prise en charge du patient, je pense qu’on pourrait augmenter ce chiffre de 20% en permettant la visualisation directe du thrombus dans l’AP droite. Le but serait de pouvoir différer l’angioscanner, pour être dans de meilleurs conditions hémodynamiques, ou de débuter une thrombolyse rapidement et sans mobiliser le patient.
Nul doute que la diffusion des échographes portables en réanimation et aux urgences permettront de faire des diagnostics plus précoces!

J’avais promis à @Echoscopie une ambiance musicale, voici donc une bande originale pour la « chasse au thrombus » :

Les diagnostics ont un étonnante tendance à suivre les saisons. Après des mois sans voir une endocardite, il en tombe trois dans la semaine, et il en va de même pour les dissections aortiques, les embolies pulmonaires…
Justement, ces derniers temps, dans cette saison qui n’existe qu’au nord de l’Amérique, les embolies pulmonaires se ramassent à la pelle.

Le signe de McConnell a été décrit en 1996 : il s’agit d’une  » hyperkinésie de l’apex VD, contrastant avec une akinésie de la portion moyenne de la paroi libre du VD, dans le cadre d’une embolie pulmonaire.
La sensibilité de ce signe pour le diagnostic d’EP dans l’étude princeps est de 77%, en revanche la spécificité est plus intéressante, à 94%.
En voici donc deux exemples, enregistrés à peu de temps d’intervalle par votre serviteur :

McConnell2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

McC1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(La présence d’un thrombus flottant dans l’oreillette droite dans le second cas ne vous aura pas échappé).

Dire que la physiopathologie de ce signe pourtant assez fascinant est mal comprise serait un euphémisme.
Dans cet article de Circulation, trois hypothèses sont avancées :
– L’hyperkinésie apicale serait la résultante de l’hyperkinésie de l’apex du ventricule gauche
– le ventricule droit se sphériciserait pour égaliser les contraintes régionales liées à l’augmentation brutale de la post-charge
– il pourrait y avoir de l’ischémie localisée à la paroi libre du VD en rapport avec l’augmentation de la contrainte pariétale.

Je sais pas pour vous, mais moi, cette histoire d’hyperkinésie de certaines parois, avec une ballonisation des autres, avec un peu de tropo, sans que l’on comprenne pourquoi, le tout disparaissant spontanément en quelque jours, ça me rappelle furieusement le tako-tsubo (ou cardiomyopathie de stress).

Certes, la zone akinétique est inversée par rapport au McConnell, mais de même qu’il existe des Tako-Tsubo inverse avec akinésie médiane et hyperkinésie basale et apicale :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

il existe aussi une description de McConnell inversé, dans ce case report très démonstratif.

Vous me voyez venir, on peut se demander si le signe de McConnell n’est pas une variante du « syndrome des cœurs brisés » (inversé) du VD. (Remarquer qu’on peut toujours, ça n’engage en rien!).

« Well, since my baby left me
Well, I found a new place to dwell
Well, it’s down at the end of Lonely Street
At Heartbreak Hotel
Where I’ll be–where I get so lonely, baby
Well, I’m so lonely
I get so lonely, I could die »

PS : merci Lamya pour le Tako inversé 😉

L’embolie pulmonaire est fourbe, c’est un fait établi. Maladie sous diagnostiquée, peut-être parfois sur-diagnostiquée? (quelle signification accorder aux petite EP distales asymptomatiques découvertes fortuitement sur une scanner de contrôle d’une pathologie néoplasique?) l’EP reste un diagnostic difficile.
Parfois, dans le cas des embolies massives proximales, l’EP, c’est la guerre. comme ce patient de 50 ans, qui après avoir souffert d’une douleur au mollet pendant 48 h, ressent une brutale douleur thoracique associée à une dyspnée importante. Le problème qui se pose alors est plus d’ordre thérapeutique, y-a t-il un bénéfice à la thrombolyse, et dans quel délais?
La pression artérielle est normale mais le patient est tachycarde, oligurique, avec une troponine élevée et un BNP augmenté.
L’échographie retrouve sans surprise un cœur pulmonaire aigu, avec dilatation des cavités droites, HTAP à 60 mmHg.

L’écho est réalisée au lit, sur un appareil portable. Voici la coupe parasternale petit axe, où l’on peut voir le VD dilaté et le septum refoulé vers la VG en systole, témoignant de la surcharge de pression :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La visualisation direct du thrombus est difficile en ETT, j’en avais déjà parlé là. Le cœur est rapide, il y a des variations respiratoires de la qualité de l’image, de la taille du tronc de l’AP, et les patients sont souvent peu mobilisables dans ce contexte.

Le tronc de l’artère pulmonaire droite est souvent visible en suprasternal, sous la concavité de la crosse de l’aorte, en parasternale gauche haute, mais aussi en parasternale droite haute (ce qui n’est pas illogique quand on cherche l’AP droite…) car l’aorte qui est devant (ou au dessus selon l’incidence) permet de transmettre les ultrasons.
C’est le cas ici.

En parasternale droite, sous l’aorte, l’APD avec un thrombus mobile dedans :

ep from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En suprasternal, et en angioscanner avec les incidences correspondantes :

Vous allez me demander à quoi cela peut bien servir? Je ne sais pas trop.
Il est certain que ça ne remplace pas l’angioscanner, et que l’absence de thrombus dans ce petit bout d’AP n’élimine pas le diagnostic! Cependant L’ETT est généralement le premier examen demandé dans ces situations d’instabilité hémodynamique. La certitude diagnostique par visualisation direct du thrombus peut faciliter la décision de thrombolyse, peut-être…

PS : pardon Léon, où que tu sois, pour ce titre hasardeux…

Bon, vous l’aviez compris il y avait un loup dans mon cas clinique.
Ce n’est donc pas une embolie thrombotique, mais une embolie tumorale.
Les recommandations ESC sur l’embolie pulmonaire laisse entrevoir un rôle de la thrombolyse ou de l’embolectomie dans les thrombi très mobiles intra-cavitaires (moins de 4% des EP non sélectionnées et 7 à 18% des EP hospitalisées en réanimation) comme ici.

Dans notre cas, la masse OD est en continuité directe avec la veine cave inférieure et les veines sus hépatiques. Il n’y pas de masse tumorale devant (c’est de la graisse abdominale, il parait que ça existe?), en revanche le foie (que je ne vous ai pas montré) est dysmorphique. Il s’agit d’un CHC.

Les EP tumorales sont présentes 26% des autopsies, mais le diagnostic est rarement fait avant l’autopsie. De ce fait, il n’y a pas réellement de recommandation sur la prise en charge thérapeutique. Dans une série autopsique, les tumeurs les plus souvent concernés sont, dans l’ordre :
-carcinomes prostatiques
-hépatomes
-carcinomes de l’estomac et du pancréas.

L’envahissement tumoral de la veine rénale et de la veine cave inférieure n’est pas non plus exceptionnel, comme sur cette image en sous costale, ou l’on devine le thrombus dans la VCI :

Si l’hémodynamique avait été plus précaire, et en l’absence de diagnostic « certain », j’aurais plutôt penché pour l’embolectomie.

Merci pour vos commentaires,
à bientôt!

C’est une embolie pulmonaire.
A y regarder de plus près, c’est même une groöÖosse embolie pulmonaire…

Mais le patient est stable; la pression artérielle presse à plus de 100 mmHg, la diurèse coule, la saturation stature tant bien que mal.
Un petit coup d’œil à l’écho, parce que j’aime bien les EP droites, parfois, quand le ciel est dégagé, que le vent souffle onshore, et que le soleil à rendez vous avec la lune, on peut voir les thrombi s’ébattre dans l’artère pulmonaire.

Mais quand ça veut pas, ça veut pas, comme on écrit dans « l’équipe ».

Bon, il y a une HTAP, estimée à 50 mmHg.

Et puis il y a une guest star dans l’oreillette droite, un peu comme si Frank Sinatra embarquait à bord du Pacific Princess, le temps d’une croisière amusante :

En ETO, Frank devient assez impressionnant :

La fosse ovale s’est même réouverte sous la pression!

Strandger in the niiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiight, toulouloulou lou…

Retour vers le scanner : ah ben oui, quand même!

Donc : tableau respiratoire pas top, mais contrôlé, hémodynamique correcte, iconographie inquiétante.

Thrombolyse ou pas thrombolyse?

A la fin des échographies trans-thoraciques, comme Maitre Yoda-Serfaty, j’aime bien jeter un petit coup d’œil sur la crosse de l’aorte en sus-sternal, pour le plaisir, pour ne rien regretter.
Sur cette coupe, on voit de haut en bas, la crosse de l’aorte au niveau de l’isthme et de l’artère sous clavière gauche, et en dessous, l’artère pulmonaire droite qui « plonge » en bas et à droite de l’écran.
Chez ce patient hospitalisé pour détresse respiratoire, l’échographie trans-thoracique au lit retrouve des caractéristiques de cœur pulmonaire (sub?) aigu avec:
Une Hypertension artérielle très sévère à 85 mmhg, calculée sur l’insuffisance tricuspide :

Des cavités droites modérément dilatées mais une fonction ventriculaire droite conservée (pour développer une insuffisance tricuspide aussi véloce, la fonction VD est nécessairement conservée). La veine cave inférieure est fine, le VD n’est pas hypertrophié, l’artère pulmonaire est peu dilatée.
En supra sternale, sous la crosse de l’aorte, on aperçoit un thrombus mobile dans l’artère pulmonaire doite :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Zoom sur le cadre précédent :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il faut dire que, si l’on voit le petit bout du thrombus, c’est parce qu’il est ÉNORME!
En coupe native :

Et après reconstruction pour expliquer la coupe échographique suprasternale (merci OsiriX) :

Grace à OsiriX et à Aurélie (respectivement déesse et fée du DICOM), voici un petit film de l’angisocanner, mais en coupe sagittales, on entre par l’épaule droite (le générique est un peu long et n’est pas sans évoquer celui de « Star Wars »), le voyage se poursuit par l’énorme thrombus droit, puis la crosse aortique :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La visualisation de thrombus en échographie, dans le cadre des embolies pulmonaires massives, est généralement décrite sous forme de thrombus intra-cavitaires droit (OD, VD, ou thrombus en transit dans un Foramen Ovale perméable). Ces observations représentes, dans les séries de la littérature, entre 4% pour les embolies pulmonaire « tout venant » (registre ICOPER) et 18% si l’on s’intéresse plus particulièrement aux EP massives. Les cas cliniques rapportés de thrombi dans l’artère pulmonaire concernent en général la bifurcation (thrombus à cheval sur la bifurcation) et plus rarement les branches, généralement alors en ETO. Les observations sont éparses et, contrairement aux thrombus intra-cardiaques, il n’y pas de pronostic ou de prise ne charge spécifique pour ce genre de rencontre.