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Le trieur de forme

15 mars 2016

Le trieur de forme est devenu un grand classique de l’éveil de bébé. Le cardiologue, qui à bien des égards est resté un grand enfant (avec une liste de Noël remise à jour plus souvent que son CV), a pourtant oublié les enseignements essentiels de ce jeu.

La fuite périprothétique peut être punctiforme, (dans une zone où les points séparés ont lâché), plus fréquemment il s’agit d’une véritable déchirure d’un anneau (qui était fragilisé par des calcifications ou une endocardite…) La fuite ponctiforme est souvent de petit volume et génère des hémolyses importantes. La déhiscence est souvent plus large et engendre des fuites plus volumineuses qui sont en général symptomatiques sous forme d’insuffisance cardiaque. La forme de cette déhiscence est souvent un croissant. La fermeture percutanée des fuites périprothétiques repose donc sur un pari, celui de superposer des prothèses rondes dans un orifice en forme de croissant pour tenter d’une part d’obtenir une étanchéité de la valve et d’autre part de limiter l’hémolyse.

Si l’on revient au patient du cas clinique précédent, on voit parfaitement sur les images 3D de la face auriculaire de la prothèse qu’il existe une large déhiscence en forme de croissant sur une quasi hémicirconférence. La prothèse bascule avec une mobilité anormale qui témoigne de l’importance de cette déhiscence. Compte tenu de l’âge du patient, la chirurgie redux n’a pas été retenue. Le patient a donc été référé pour une tentative de fermeture percutanée. La vidéo suivante montre le passage du guide au travers de l’orifice périprothétique (en bas à gauche) :

3D guide fuite peri (converti) from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette vidéo on voit un Amplatzer mise en place (en bas et à gauche de l’écran) et qui ne parvient pas à fermer la totalité de l’orifice. On peut donc parler d’un succès partiel (pour ne pas utiliser les termes choquants d’échec incomplet) :

protheĖse periprotheėtique (converti) from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour illustrer ces difficultés à fermer des orifices en croissant avec des bidules ronds, je vous joins une expérience plus personnelle d’un patient présentant également une fuite périprothétique sur une bioprothèse responsable également d’une hémolyse importante, non contrôlée par les supplémentations diverses et l’EPO, avec nécessité de transfusion itératives. Sur la vidéo on peut voir assez nettement de fuite à 10 heures en vue chirurgicale, proche de l’auricule, un peu plus importante, et l’autre beaucoup plus petite, à 2 heures en vue chirurgicale.

3fuites from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Comme on pouvait s’y attendre seule la plus grosse a pu être fermée et l’on voit sur cette vidéo l’Amplatzer occluant parfaitement l’orifice (avec toutefois un flux entre les deux disques dont on peut se demander s’il n’est pas lui-même la cause d’une hémolyse persistante). Quoiqu’il en soit, l’hémolyse n’a pas disparue.

face Aur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quand on regarde d’un peu plus près la prothèse sur le versant cette fois ventriculaire, on peut également s’apercevoir que l’ouverture de la bioprothèse est gênée par le disque ventriculaire de l’Amplatzer. On peut également se poser la question du rôle de cette cusp immobile dans une hémolyse!

Face auriculaire :

face au from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Face ventriculaire :

face vent from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En conclusion, dans notre deuxième exemple, l’orifice est petit et l’Amplatzer peut gêner le fonctionnement de la bioprothèse, dans le premier exemple, l’orifice est grand et il est bien difficile d’obtenir un résultat parfait. La technique est cependant tentante et il existe probablement des bonnes indications. Le risque est infiniment plus faible que celui d’une chirurgie redux, le plus gros risque étant finalement l’échec de la procédure avec un retour à l’état de base (le fameux succès partiel).

Comme pour tous les enfants, la gestion de la frustration chez le cardiologue est bien difficile. J’espère pouvoir vous montrer des cas plus convaincants, en attendant je serais très heureux d’avoir votre sentiment sur la technique et des retours de votre expérience sur ce genre de cas.
À très bientôt,
Philippe

PS : ce post est trop long, je félicite chaleureusement ceux qui ont tenu jusqu’au bout!

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Le loto, le numero complémentaire

15 novembre 2011

En réponse au cas clinique précédent, il s’agit donc soit d’une « tri-leaflet mitral valve », soit d’une fente postérieure isolée. Étant donné la rareté des cas cliniques publiés (même si il semble qu’un autre cas soit sur les rangs pour la publication!), les éléments permettant de distinguer l’un de l’autre sont faibles…
On pourra remarquer :
– que la « tri-leaflet » ne fuit pas ou très peu, et que par conséquent elle probablement sous diagnostiquée, contrairement à la fente.
– que la fente postérieure isolée est très rare, comme en témoigne cette série rétrospective :
« The prevalence of isolated cleft of the posterior mitral valve leaflet in all patients examined was 0.11% (n = 22 out of 19 320 evaluated echocardiograms); male gender was predominant (73%). Dyspnea on exertion was present in almost all patients with at least moderate regurgitation. The predominant localization of the cleft was within segment P2 (59%), followed by a cleft between P1/P2 (18%). An isolated cleft in segment P3 or segment P1 occurred twice in each segment (n = 2; 9%) and between P2/P3 once (n = 1; 5%). Regurgitation was severe in 50% (n = 11), moderate in 9% (n = 2), mild in 27% (n = 6), and only trivial in 14% (n = 3) of the patients. Surgical treatment involved reconstruction with ring annuloplasty in 45% (n = 10) and replacement in 4.5% (n = 1). A total of 11 patients (50%) with mostly mild or trivial mitral regurgitation were treated medically only. »

Enfin, en regardant de près l’acquisition 3d dans la vue ventriculaire, il apparait qu’il existe une seconde indentation assez profonde (ou une deuxième fente???), délimitant un feuillet commissural postérieur assez large, à gauche de l’écran :

Bon, ceci dit, il y a probablement un certain degré de confusion dans les esprits, si l’on en croit cet article, qui parle de fente isolée de la PVM, avec une image d’ETO 3D très similaire à celle obtenue ci dessus…

Il s’agit donc probablement d’une valve mitrale à trois feuillet et d’une biscupsidie aortique soit 5 feuillets valvulaires en tout pour le cœur gauche, avec juste une petite erreur de distribution!

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