Echocardioblog

Mais pourquoi la FEVG est elle régulièrement plus basse en IRM qu’en ETT??
J’avais déjà évoqué le sujet ici :

– il y a le problème d’exclure ou non les trabéculations dans le contourage (en passant dans la couche « compactée »)
– la résolution temporelle de l’IRM et l’absence d’ECG en IRM qui peut faire sous estimer la télésystole, évènement très bref ou le volume VG est le plus petit
– et l’explication qui me séduit le moins, celle de la fatalité.

Explorons une autre piste, tout bête : la respiration.
Les acquisitions en IRM sont faites en inspiration profonde et en apnée, or lors d’une FEVG en Simpson biplan, on ne demande pas systématiquement d’apnée. Avec l’arrivée du HeartModel, logiciel d’évaluation de la FEVG 3d, l’acquisition se fait sur 4 cycles, et l’apnée est souhaitable.

Je vous propose le cas d’un patient avec cardiopathie ischémique ancienne, hospitalisé pour décompensation, et examiné après 24h de déplétion.

Voici les coupes réalisées « à l’ancienne » avec la sonde 2d :

4 cav S5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav s5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et revoilà le même VG avec la sonde X5 en inspiration profonde, sans bouger le capteur, en utilisant la rotation d’angle pour être sur d’avoir une coupe orthogonale à la précédente :

4cavX5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav x5 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La FEVG parait plus mauvaise en inspiration profonde qu’en respiration libre.
Voyons donc l’effet d’une inspiration profonde sur un VG altéré, (regardez bien la contraction septale, par rapport à la première acquisition en « respiration libre ») :

Ballon from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’inspiration profonde augmente la précharge, donc le volume télédiastolique, et peut, sur des VG altérés, diminuer la FEVG et donc augmenter le volume télésystolique. Or les discordances entre FE écho et FE IRM sont plus importantes sur les FEVG basses, c’est à dire pour les patients chez qui cette évaluation est la plus cruciale (indication de DAI, de CRT etc…).

Bizarrement, peu d’articles sont disponibles sur le sujet, et les investigations sont réalisées sur des petits groupes de sujets volontaires sains, comme dans cette étude en IRM..

Le volume d’éjection systolique baisse lors de l’inspiration forcée et lors d’un valsalva chez les sujets sains :

Il est fort probable que ces variations soient beaucoup plus sévères chez les patients présentant une insuffisance cardiaque (systolique ou diastolique, mono ou biventriculaire…)

Bon, je vous laisse, je vais respirer tranquillement…

Ce n’est pas un scoop, le magic number de la cardio, c’est la fraction d’éjection du ventricule gauche. Les définitions, les indications thérapeutiques, médicales, rythmologiques, chirurgicales sont toutes (en partie) basées sur les volumes VG et la FEVG.
Pourtant des incertitudes existent encore, sur les méthodes de mesures et les chiffres normaux, ceci est parfaitement résumé par Andrew R.Houghton dans son blog.

Je développerai ici uniquement le problème des mesures. Dans les recommandations récentes de l’ESC sur l’insuffisance cardiaque, seul la FEVG Simpson (éventuellement avec du contraste) et l’IRM sont conseillées.

MAIS COMMENT L’IRM EST-ELLE DEVENUE LE GOLD STANDARD???
J’ai posé la question à mon pote google. Voici ce que ‘ai trouvé de mieux, dans un ouvrage de Biederman :
1-Bonne résolution
2- Bon contraste endocardique
3- Pas d’erreur de positionnement (liée aux fenêtres acoustiques)
4- Non opérateur dépendant (je m’étrangle)
5- Très reproductible
6- Pas de modèle géométrique
7- Mesures corrigées dans les trois dimensions
8- Mesures précises des volumes
9- Cinétique segmentaire analysable
10- Résolution temporelle « moyenne à importante »!

Avec les nouvelles techniques de FEVG 3D, certes sous réserve d’une echogénicité correcte en apicale, ces items sont tous réalisables. Et pourtant, des discordances de FEVG persistent IRM et ETT.

IRM vs Echo 2D 3D, la litterature…

Dans le merveilleux monde de la littérature, comme dans cette gigantesque meta-anayse du BMJ, portant sur 2888 patients, les FEVG en echo 2D, echo 3D et IRM sont comparables. Pourtant quand on regarde dans le detail, les volumes VG sont tous plus faible en echo qu’en IRM.
Le challenge de l’echo serait donc de s’approcher des volumes VG de l’IRM. C’est l’idée poursuivie avec le Heart Model de Philips, qui modélise les 4 cavités cardiaques de façon quasi automatique en « entrant » un peu plus dans le myocarde, pour exclure les trabéculations et se rapprocher ainsi de l’IRM (pour mémoire, la détermination des volumes et de la FEVG en IRM est encore réalisée avec des contourages manuels assez fastidieux…)

Voici un exemple.
Une acquisition 4 cavités :

l4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Lacqui3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Lfe3d vol from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La FEVG est à 67% en 2D et 69% en 3D avec des volumes TD et TS à 170ml/50ml.
Avec le Heart Model, le volume diastolique est à 224 ml le VTS à 90 ml (FEVG 60%…)
En IRM, le VTD est à 215 ml et le VTS à 108, et patatra, la FEVG tombe à 50%!!!

Le volume TD est donc proche de celui de l’IRM, mais le volume systolique est encore plus faible. Est-il faux pour autant? Je ne suis pas sûr.

La résolution temporelle des méthodes 3D et IRM est bien moins bonne que la résolution du 2D (rappelez vous le N° 10- Résolution temporelle « moyenne à importante ») . Si on s’amuse à compter le nombre d’image entre le début du QRS et le sommet de l’onde T, on obtient :
– 23 images pour l’écho 2D (à 50 hz)
– 9 images pour l’écho 3D (19 Hz)
– 11 images pour l’IRM
Attraper un événement aussi fugace que la vraie télésystole est difficile, ce d’autant que le temps passé en télésystole est beaucoup plus court (un ou deux cadres) que le temps passé en télédiastole ( 4 ou 5 images).
Le pari du volume télédiastolique serait presque gagné. Le volume télésystolique est toujours plus faible en écho 2D qu’en echo 3D et IRM (cf meta-analyse) peut-être tout simplement parce qu’on manque encore de résolution temporelle.

Pour conclure, le fondement sur lequel est assis est la cardio parait encore un peu bancal.
Puisque le Strain longitudinal global serait plus robuste que la FEVG pour prédire le pronostic dans l’insuffisance cardiaque, je propose un nouvel indice, la FEVG divisée par le strain. Il n’est pas forcément plus rassurant d’avoir une FEVG à 75% et un SLG à -10%, qu’une FEVG à 30% et un SLG à -15%.

La valeur normale (60/20) serait 3, the magic number!