Echocardioblog

You say why, and I say I don’t know…

Ce sont les paroles de « Hello Goodbye » des Beatles, auteurs ô combien précurseurs des premières recommandations sur l’évaluation des pressions de remplissage gauche en échographie : « Je dis élevées, tu dis basses, je te réponds que je n’en sais rien, ouhou ».

C’est également le propos (si je l’ai bien compris ) de cet article à charge contre les recommandations 2016 de l’évaluation des pressions de remplissages gauches, paru récemment dans les ACVD.

En effet ces nouvelles recommandations posent plusieurs problèmes. Le premier, et non des moindres, est celui d’avoir été établi comme un consensus d’expert avant les études de validations, qui ont été publiées plus récemment (dans un but de simplification des recommandations 2009 jugées trop complexes).

Le second problème, c’est cette étude de validation « Euro-Filling Report » de l’EACVI qui porte sur 159 patients (la plus grosse cohorte à ce jour…). Outre le petit nombre de patient, il s’agit de comparer l’algorithme 2009 à la version 2016, avec comme gold standard la PTDVG (mesurée en post coro? pré coro?) chez des patients adressés pour suspicion de coronaropathie. Le champ de la validation se transforme en jardinet. Dans cette étude la valeur prédictive positive est à 39% avec l’algorithme 2016 et 49% avec 2009, la valeur prédictive négative est à 93% (2016) Vs 71% en 2009. En clair, si vous concluez à une élévation des PRVG, vous avez une chance sur deux d’avoir tort!

D’autres points méthodologiques sont soulignés dans cet article que vous lirez peut-être, si vous avez le temps, mais revenons à notre patient de Décembre. Si on se réfère à 2016 les PRVG sont normales : flèche du milieu, E/A< 0.8; E/e'<14, TR<2.8 et OG tout juste à 34 ml/m².

Si on se réfère à 2009, ou à ce nouvel algorithme proposé dans cet article des Archives, les PRG sont élevées : E/A<0.8 mais HVG, Ap>Am de 67 msec, OG dilatée.

Pour conclure, je dirais, comme Philippe, que l’onde L me parait être pathologique, et j’ai conclu à des PRVG augmentées. Mais comme Clément, je ne suis pas trop sûr de mon coup… (Pour info, il existe également une IM fonctionnelle entre 2 et 3/4 en fonction des examens, le BNP est à 150).

Il existe à mon sens une confusion entre outil diagnostic et outil pronostic (un peu comme avec le BNP…). Comparer l’évaluation écho avec le KT revient à considérer l’écho comme un outil diagnostic, qui sous entend un geste thérapeutique (les diurétiques). Or il s’agit souvent d’indices de mauvais pronostic (dysfonction diastolique), pour lesquel l’intervention thérapeutique pour les FEVG conservées n’est pas claire.

En bref, « we need more study, we need a cure »

Merci pour votre participation, et bonne année!

Pour conclure 2018, je vous propose un retour aux basiques, avec un sujet aussi standard qu’un standard des Beatles.

Un patient de 81 ans, surface corporelle à 1,8 m2, hypertendu et coronarien revascularisé par stent, est adressé pour une échographie de contrôle avant sa consultation annuelle.

Fonction VG normale. Pas de séquelle d’infarctus. Comment concluriez vous quant aux pressions de remplissage gauche, auriez vous réaliser d’autres mesures, et si oui lesquelles?

PS : Veuillez excuser la qualité des images, petit problème technique de Noël, désormais réglé (jusqu’à la prochaine mise à jour…)