Echocardioblog

Mais ou passe donc la couleur?
L’insuffisance aortique est elle une valvulopathie au karma de caméléon, la couleur se fond dans le décor?

Voici donc une autre fuite volumineuse « découverte » (le souffle était connu) au stade de la cardiomyopathie dilatée.
La clinique est univoque, PA à 170-60, hyperpulsatilité avec danse arterielle, souffle diastolique intense.
Le jet est très excentré et n’est réellement visible qu’en PSPA, et en 5 cavités. En PSGA, il parait minime.
Les éléments qui orientent vers l’IA sévère, (responsable de la CMD), sont la relative préservation du débit malgré une FEVG altérée, l’hyperpulsatilité de la crosse et la présence d’un reflux holdiastolique dans la crosse. Surtout, le mécanisme est compatible avec une fuite sévère, il existe sur la coupe petit axe un prolapsus complet (ou une rétraction?) de la cusp coronaire gauche. (cliquez sur les vignettes pour les agrandir).

PSGA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

00028 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00030 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Crosse from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Nous avons également, comme Clément, demandé à notre coronarographiste une angiographie sus-sigmoidienne, qui en trois diastoles va mettre un terme, poli mais ferme, à la discussion…

aorto from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ces deux cas cliniques, qui se télescopent par hasard sur ce blog, illustrent la nécessité dans ces situations associant Insuffisance aortique et Cardiomyopathie Dilatée, d’analyser attentivement le mécanisme de la fuite. Si il existe un mécanisme facilement identifiable avec une grosse dysfonction valvulaire, il est probable que la fuite soit la cause de la CMD. C’est le principe de ce travail préliminaire d’une équipe (qui m’est particulièrement sympathique ;)). Le but était d’évaluer la faisabilité de la planimétrie directe de l’orifice régurgitant grâce à l’ETO 3D (vous trouverez un exemple ici). Le même travail avait été réalisé en scanner cardiaque, avec des images très superposables.

Éteignons la couleur.

Boy George – Karma Chameleon par katou264

C’est une dame suivie pour maladie de Barlow symptomatique, avec un dyspnée d’effort modérée mais et des palpitations fréquentes. Une ETO et une ETT seront réalisées à deux moments distincts, dans des conditions hémodynamiques très différentes. J’avais déjà évoqué ici les difficultés rencontrées dans l’évaluation de ces fuites par prolapsus bivalvulaire : les jets sont meso-télésystoliques, les fuites sont multiples et excentrés, la PISA est aux fraises (ce qui est vraiment dégoutant, j’aime déjà pas trop la pizza hawaïenne). Finalement c’est assez frustrant, et pour le cardiologue qui rédige un compte rendu un peu flou d’insuffisance mitrale modérée à moyenne possiblement sous estimée grade 2.5 à 3.5 sur 4, et pour le (ou la) patient(e), qui perçoit que sa dyspnée n’est pas forcément prise au sérieux et ne trouve pas d’explication.

Voici l’ETO :

L’insuffisance mitrale, sans être importante, est composée de trois jets (ici en 3D),chacun d’eux à sa zone de convergence, et l’oreillette gauche seule sait quel peut être l’impact d’une telle fuite.

Voici le prolapsus bivalvulaire en 3D, vue « chirurgicale », aorte en haut, auricule à gauche de l’écran :

Prolpapsus Bivalvulaire ETO 3D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il est possible, en partant de cette acquisition, de modéliser l’anneau mitral en télésystole. Tout ce qui dépasse le plan de l’anneau est en jaune orangé, et vous pouvez voir que toute la valve prolabe, que l’anneau est déformé,dilaté,  arrondi et aplati (il n’a plus sa forme en scelle) :

La taille de l’anneau mitral double littéralement entre le début et la fin de la systole.

Peu de temps après, une ETT est réalisée, au calme, à la fraiche, et là…

Plus de fuite!

Et plus de prolapsus…

4 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Cet exemple illustre donc le caractère dynamique des insuffisances mitrales organiques, ici dans le prolapsus bivalvulaire. L’échographie d’effort est certainement un des examens importants pour cette pathologie, même si les décisions opératoires sont très difficiles à prendre, sur des fuites occasionnelles pas toujours plastifiables, des prolapsus à géométrie variable, et des symptômes eux même assez fluctuants.

Mais cet exemple pose aussi la question de la responsabilité de la géométrie du ventricule gauche et de l’anneau mitral dans la genèse de la fuite. Puisque la surface valvulaire est constante (en tout cas sur une semaine!), c’est bien les forces de tractions, la synchronisation des parois du VG, et le gradient de pression OG-VG qui rend compte des variations du volume de la fuite, non?

Je pense (et bien sûr cela n’engage que moi) que la maladie de Barlow est aussi (surtout?) une maladie du ventricule. Un argumentaire (encore un peu bancal) devrait suivre dans une prochaine note. En attendant, vos idées et commentaires sur ce sujet (et sur tout autre sujet d’ailleurs!) sont les bienvenus.

Dans les derniers congrès chics, la mode est à « l’implémentation ».
La première fois que j’ai entendu ce terme, j’ai pensé à une faute de français de l’orateur, pauvre de moi (trop la honte, graâââÂÂaaave…)
Dans mon vieux dictionnaire Larousse, on n’implémente rien du tout!
Mais sur le Larousse en ligne, on implémente avec un naturel déconcertant:
« Implémentation : nom féminin (anglais : implementation) Mise en place sur un ordinateur d’un système d’exploitation ou d’un logiciel adapté aux besoins et à la configuration informatique de l’utilisateur ».

Cette patiente présente un œdème pulmonaire brutal, et l’échographie cardiaque trans-thoracique décèle une fuite mitrale difficile à évaluer mais paraissant sévère, ainsi qu’une forte hypertension pulmonaire.
En ETO 2D, sur la coupe passant par P1, A2 et P3, on distingue un prolapsus de P3 avec un petit cordage rompu (à gauche de l’écran), responsable de la fuite.

Prolaspus P3 -ETO 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Implémentons l’ETO 3D (Oh! J’adore! C’est trop snob d’implémenter…)

Prolapsus p3 ETO 3D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Valve ouverte :

Valve fermée (enfin presque, car le P3 et son cordage prolabent)

On distingue toujours le prolapsus de P3 (cette fois à droite de l’écran, sur cette vue « chirurgicale » de la mitrale : auricule à droite, aorte en haut, commissure postérieure à droite de l’écran). Mais on prend la mesure de l’énorme calcification de l’anneau mitrale, quasi circonférentielle, qui ne paraissait pas franchement évidente en 2D…

Si on implémente la coronarographie (c’est encore de l’informatique, puisque c’est numérisé, non?), on confirme que l’anneau mitral est TRES calcifié, que la fuite est sévère, et que la fonction VG est bonne…

Coro-Calcification annulaire mitrale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si on se résume, l’implémentation du 3D sur cette valvulopathie mitrale permet de préciser la calcification annulaire, sa topographie exacte, avec une bonne concordance avec la ventriculographie. Cette information est cruciale pour le chirurgien (et pour la patiente!). Elle permet également de confirmer la topographie du prolaspus, (même si le diagnostic en ETO 2D est relativement univoque).
Et bien voilà, j’ai utilisé mon nouveau mot 10 fois dans le même billet, je crois que je me suis bien rattrapé, non?

Une fois n’est pas coutume, voici un peu de radiologie dans ce blog. Cette patiente, âgée, est suivie de longue date pour une maladie de Barlow. Dyspnée aiguë, image alvéolaire unilatérale droite à la radio de thorax, BNP dans la « zone grise » vers 450, une CRP à 50 : allez hop! Direction lits portes, avec des antibiotiques et un bon grog!

Mais chacun sait qu’on écoute, aux portes (ouah, la blague du siècle! heureusement que vous êtes tous en vacances…), et Madame à un souffle à l’auscultation. Un PDS. (Putain De Souffle). Alors, on redécouvre l’insuffisance mitrale sur prolapsus complexe, avec un jet par prolapsus commissural antérieur, et un prolapsus du feuillet antérieur. En ETO, le reflux systolique est franc dans la veine pulmonaire inférieure droite.

Mais le flux dans les autres veines pulmonaires est normal.

L’œdème pulmonaire unilatérale est majoritairement décrit à droite, sur des insuffisances mitrales directionnelles, dégénératives ou post-rhumatismales.
L’autre grande cause d’OAP unilatérale est l’œdème « a vacuo », après ponction d’un épanchement compressif ou drainage d’un pneumothorax.

S. Mihaelanu m’a dit un jour que pour comprendre les déterminants de la tolérance clinique de l’insuffisance mitrale, il fallait imaginer que l’oreillette gauche prenait une baffe. Ce qui fait mal dans la baffe, ce n’est pas la taille de la main (comprendre le volume de la fuite), mais la vitesse avec laquelle elle arrive (donc son énergie cinétique)!
Ben, l’oreillette gauche, quand elle prend une baffe, elle ne tend pas toujours l’autre joue!