Echocardioblog

Ils reviennent, et ils ne sont pas content du tout.

Rappelez vous PROMISE, article important mais incompréhensible paru dans le NEJM et comparant une stratégie « anatomique » (le coroscanner) versus une stratégie fonctionnelle (ECG d’effort, scintigraphie et écho de stress) de dépistage de la coronaropathie pour les patients se plaignant de douleurs thoraciques « stables ». A l’époque, pas de différence entre les deux stratégies, les radiologues se félicitaient de se faire une place au delà de l’éternelle valeur prédictive négative de leur test, et les cardiologues se réjouissaient de tenir bon face à ce nouveau voisin de console et ses images hallucinantes en 3D couleur.

Deux ans après, il reviennent avec cette analyse pré spécifiée du même essai PROMISE, sur la même population, mais sur un suivi un peu plus long, en moyenne de 26 mois.

Les 9000 patients ont été tirés au sort entre coroscanner et dépistage fonctionnel (en fait 67% de scintigraphies et seulement 10% de tests d’effort).

La première information est le nombre d’examen normaux : 78% pour l’imagerie fonctionnelle, versus seulement 33% pour le scanner coronaire. Il est important de noter ici qu’on ne sait absolument pas ce que le clinicien à fait de l’information « coroscanner anormal », en terme de revascularisation ou de traitement médical.

Toute l’astuce du papier consiste ensuite à séparer les tests en faiblement, modérément ou sévèrement anormaux. Le scanner coronaire garde un pouvoir discriminent entre le scanner normal, le faiblement anormal, et le modérément anormal, avec un taux d’événement (MACE) qui passe de 0.9 à 3%, puis 7%.

Le test d’imagerie, lui, à un taux d’événement de 0.9% quand il est normal, qui passe à 2.4 puis 5.9%, ce qui est plus faible.

Que le test soit anatomique ou fonctionnel, le taux d’événement est à 10% quand il est sévèrement anormal.

Et les auteurs de conclurent que le coroscanner est donc plus discriminent, car il détecte des coronariens avec des douleurs thoraciques (critère d’inclusion dans l’étude) et des sténoses à moins de 70%, chez qui le taux d’événement n’est plus si faible que ça.

Mais que faire de tout ces nouveaux coronariens qui s’ignorent, dépister par un coroscanner hypersensible? Faut-il prescrire satine/aspirine à tous ces patients? Pour passer de 2.4 à 3%?

Avec cette publication, PROMISE ne me déçoit pas, c’est décidément une très belle étude, dont les répercussions sur mon activité quotidienne me laissent toujours aussi perplexe, même avec 26 mois de suivi.

A dans deux ans?

Le concept du sport sans faire de sport a fait les beaux jours de sportelec et de Chuck Norris, mais aussi de l’échographie dobutamine. Peut-on cependant réellement considérer qu’il y ait une équivalence entre un bon shoot de dobu et un test d’effort sur bicyclette ou sur tapis? C’est la question posée dans cet article du JASE : « Differential effects of dobutamine versus treadmill exercise on left ventricular volume and wall stress ».

70 patients sans ischémie myocardique ont été enrôlés prospectivement, (35 pour une écho dobu et 35 pour une echo POST effort). Sous dobutamine, la pression artérielle monte moins qu’à l’effort, les volumes systoliques et diastoliques diminuent plus qu’à l’effort, le tension pariétale et le pic de stress systolique sont plus faibles qu’en effort.

En conclusion, sous dobutamine, le myocarde pompe plus fort et plus vite, mais dans le vide.
• Moins de remplissage (car moins de retour veineux lié à la compression veineuse par les muscles squelettiques),
• moins de post-charge car la dobu a son petit effet vasodilatateur,
• moins de stress pariétal,
donc une demande énergétique plus faible que le test d’effort, même si le test est validé, à plus de 85% de la FMT.
Les auteurs ajoutent que du fait de la diminution de la taille de la cavité accrue sous dobutamine, l’augmentation du volume VG à l’effort, (facteur pronostic important), est moins évidente qu’à l’effort.

Cet article a le mérite certain de d’enfoncer une nouvelle fois un certain nombre de portes ouvertes, en rappelant qu’un test d’effort doit avant tout, si le patient est valide, reposer sur un effort.

Quelques remarques :
Sur l’echo post effort versus l’echo d’effort sur une table inclinable, il serait assez facile de prouver que le niveau d’effort atteint est probablement plus élevé debout que ficelé sur une table de torture inclinable, même si cette seconde contribue à fournir un certain degré de stress psychique ! Si la cinétique est homogène de base, sans séquelle de nécrose (ce qui est le cas dans cette série), et en l’absence de valvulopathie significative, le monitoring durant l’effort n’a que peu d’intérêt.

Sur l’échographie dobutamine, il est assez injuste pour la technique de parler de volume sur un Philips Sonos 5500, sans utilisation de contraste échographique. L’appréciation des volumes est très sous-estimée lorsque la qualité d’imagerie est mauvaise, et croyez-moi, le Sonos 55OO, c’est pas terrible jeune, et ça vieillit très mal ! De plus, rien n’empêche de coupler à la dobutamine un effort isométrique, en demandant au patient d’écraser une balle en mousse.

En conclusion, un article malin, bien écrit, qui démontre avec des formules très sophistiquées des évidences connues de tous, grâce à des examens simples sur des machines vétustes.
La classe.