Coronaire de fête

Un patient tabagique se plaint de douleurs depuis plusieurs semaines. Ces douleurs, non liées à l’effort, sont très atypiques, punctiformes. Une scintigraphie myocardique d’effort s’est révélée normale il y a un mois, mais les douleurs s’accentuent. L’ECG est normal ainsi que l’échographie. Devant l’aggravation des symptômes, le patient est adressé en écho d’effort.
« Je vous préviens, je suis fatigué, j’ai eu mal toute la nuit dans la poitrine, mais ce matin ça va mieux »
Bref coup d’oeil à l’ECG : une onde t vaguement négative en D1 aVl, V1 et V2 :

Échographie de repos (inutile de vous dire que l’effort n’a pas eu lieu…)

00071020150203–1-IM 0001-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A-t il pu faire un infarctus dans la nuit? L’IVA perméable avec un flux néanmoins assez timide :

iva from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’aspect Doppler dans l’IVA est également assez timide, avec cette interruption diastolique dont je vous avais parlé là.

La suite, vous la connaissez : USIC, coro, lésion sub-occlusive de l’IVA proximale dilatée et stentée (monotronculaire), pic de troponine à 3.

En post coronarographie (environ 1 heure après), la douleur parait un peu moins atypique, le VG va beaucoup mieux, et l’IVA aussi :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Notez que cet examen est réalisé au lit, en USIC, avec un appareil portable et la sonde habituelle de 5 Mhz)

Le lendemain, toute cette mésaventure n’est plus qu’un mauvais souvenir, la cinétique est normale et le flux holodiastolique, sans encoche et sans aspect de no-reflow.

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelles conclusions tirer d’un tel cas, puisque, après tout, on se doutait bien que l’angioplastie coronaire faisait mieux dans ce cadre clinique que l’échographie cardiaque?
Les anomalies du flux coronaire de repos sont ici intéressantes car elles attestent :
1- que l’IVA est encore perméable,
2- que le flux est très diminué,
3- que l’angioplastie restaure un flux normal, ce qui est de très bon augure pour la récupération myocardique.

J’entends au loin les sarcasmes de ceux qui pensent que ce dossier aurait été traité de la même façon sans toute cette débauche de Doppler.
Je répondrai certes, mais c’eût été moins chic.

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12 Responses to Coronaire de fête

  1. whiteshark says:

    trouble de la cinétique assez franc en basal mais toujours se méfier de la paroi latérale qui a tendance a paraitre « un peu poussive » du fait de la resolution dans ce territoire, enfin c’est ce que je constate régulièrement, qu’en pensez vous?

    • philippe says:

      Moi j’aime de plus en plus la para sternale petit axe pour la cinétique segmentaire, surtout en latéral, je trouve ça plus fiable (quand la fenêtre est bonne évidemment…)

  2. Tom O'Graphy says:

    Je découvre qu’on peut faire du Doppler de coronaires, alors oui sans doute qu’on aurait pu faire la prise en charge sans. Je connais même des cardiologues qui ne font jamais d’écho sur leurs SCA (même pas à faire par un autre quand le temps n’est pas trop compté).
    Mais puisque c’est possible et que c’est inoffensif, autant le faire même si les renseignements sont modestes.
    Si tu as les ECG correspondants (même quasi normaux), ça serait intéressant de comparer.

    • philippe says:

      Je dois avoir le premier ECG, je cherche ça et je le mets en ligne des que possible. Pour l’écho dans le SCA, il s’entend qu’elle ne doit pas retarder l’angioplastie. Dans ces conditions elle me paraît très utile, pour les diagnostics différentiels et essentiellement la dissection aortique parfois associée! Le danger et de finir par rallonger la prise en charge, surtout en cas de doute…
      Personnellement, je ne la fait qu’en attendant le coronarographiste, une fois tout le monde appelé.
      Mais ça se discute! Dans ce cas, il n’y avait pas de ST plus et plus de douleur..

  3. Doudou13314682 says:

    Aucun sarcasme au contraire ! Juste pas à la portée de la majorité..également fana du petit axe cinétique et mitrale

    • philippe says:

      Mais si c’est à la portée de tout ceux qui veulent s’y mettre!!!
      Et a prends moins de temps que de calculer un strain longitudinal global 😉

  4. clément says:

    j’essaye en stress mais j’y arrive paaaaaaaasssssssssss!

    • philippe says:

      Deux trucs :
      1- commencer à suivre les modifications du flux juste après les faibles doses, en augmentant progressivement l’échelle des vitesse de la couleur (le flux de départ est classiquement à 20 cm/sec, pour arriver à 80 – 90 cm/sec). Le pic de vélocité diastolique est souvent atteint avant la FMT, ce qui permet un enregistrement correct,

      2- Lorsque la FC est élevée, il ne faut pas hésiter à tirer à l’aveugle avec le doppler pulsé, car le Doppler couleur n’est plus d’une très grande aide à ces fréquences, d’où l’intérêt de repérer soigneusement la coupe dès le début de l’examen.

      Je suis sûr que tu vas y arriver!

      • clément says:

        merci pour ton aide, tu changes de sonde en cours de stress ou tu gardes la sonde « coeur »?

        • philippe says:

          Je change de sonde, car les réglages de DP de ma sonde de 8 de l’IE33 sont meilleurs.
          Les équipes italiennes qui ont développé la technique travaillent avec la sonde adulte de 5 sur Philips (mais utilisent beaucoup de contraste ultrasonore). Patrick travaille sur GE avec une sonde adulte, et les essais que j’ai pu faire sur le V9 sont très bons.

  5. Pingback: Syndrome coronarien de diagnostic difficile | thoracotomie

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