Le courrier du coeur

Dans le mois d’août, quelques personnes m’ont entendu, (alors que Sigourney Weaver attend toujours que quelqu’un la sauve du huitième passager…).

Le Retrecissement aortique ne parait pas critique, la vitesse maximum est à 3.4 m/sec, le gradient moyen entre 25 et 29 mmHg, et surtout, la valve semble s’ouvrir encore un peu, et ne parait pas massivement calcifiée. Le VG est certes petit, mais ne passe sous la barre des 35 ml/m².
Seul problème, la surface aortique calculée est à 0.7 cm².
La mesure de la chambre de chasse est toujours un exercice difficile, mais compte tenu de la petite taille de la patiente, ce 18mm parait cohérent.

La surface aortique est elle réellement le « gold standard » de l’évaluation du RAC?
C’est la question qui se pose sérieusement à la lecture du courrier du cœur (Heart Journal) :
Use of routinely captured echocardiographic data in the diagnosis of severe aortic stenosis, publié ce mois ci.

Ayant fait l’acquisition d’un logiciel d’échographie commun en 2013, le Minnesota et le Wisconsin ouest ont constitué une data base suffisamment large pour identifier 77 067 patients pour lesquels l’évaluation aortique est complète, (sur les 213 174 patients screenés…)
Ces échographies ont été relues et reclassées selon les recommandations de l’ASE 2014 qui précise dans le texte :

« The definition of severe AS is based on natural history studies of patients with unoperated AS, which show that the prognosis is poor once there is a peak aortic valve velocity of >4.0 m per second, corresponding to a mean aortic valve gradient >40 mm Hg ».

Chaque élément de l’écho est ensuite analysé, puis une analyse combinée a été réalisée pour définir le meilleur « combo ».
La Vitesse maximum à plus de 4m/sec à une sensibilité de 70 %, spécificté de 99%, VPP (valeur prédictive positive) 81% VPN 99%
Le gradient moyen à plus de 40 mmHg : sensibilité 62, spécificité 99, VPP 89%, VPN 99%
La surface valvulaire calculée à moins de 1cm² : sensibilté 94%, spécificité 97%, VPP 37% et VPN 99%
La valeur de surface indexée à moins de 0.6 cm²/m² : sen 97% spe 95, VPP 23%, VPN 100%

La probabilité d’avoir effectivement une sténose serrée lorsque la surface valvulaire est à moins de 1cm² (sans les autres critères) est de 37%, et 23% pour la surface indexée à moins de 0.6 cm²/m²…

La meilleur combinaison est une salade composée de la Vmax, du gradient moyen et d’un rapport des itv (ou d’un rapport des Vmax) sous aortique et aortique, qui permet d’obtenir une sensibilité de 92% et spécificité de 99%.

Pour revenir à notre patiente, 45% d’entre vous ont considéré (comme nous!) que le RAC n’est pas suffisamment sévère pour justifier une prise en charge spécifique avant la chirurgie orthopédique. La petite surface corporelle (1.45 m²) est également un élément rendant l’interprétation de surface difficile. la probabilité pour que le gradient post RVAo soit le même qu’en pré-opératoire n’est pas nulle…
36% ont envisagé le TAVI et 9% le RVAo chirurgical.

Cet article publié dans le silence du mois d’Août, va certainement faire quelques vagues dans les mois qui viennent, et peut-être impacter les prochaines recommandations?

A moins que la vague n’atteigne jamais la lune et finisse par se coucher sur le sable.
(la cigarette de Joe Dassin, elle, a bien atteint l’océan!).

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3 Responses to Le courrier du coeur

  1. philippe ABASSADE says:

    Bonjour Phil, ça fait un bout de temps que ça couvait cette histoire, déjà en 2008 une étude européenne (Jan Minnerstal et al Eur Heart J 2008; 29: 1043-1048) avait montré la très mauvaise corrélation entre la surface et le gradient:
    30% des 3482 écho de patients à fonction Vg normale avait une surface de moins de 1cm² et un gradient de moins de 40 mm de Hg et donc étaient probablement mal classés par la surface. Alors qu’ils n’étaient que de 1% mal classés si on corrélait Vmax et gradient moyen (qui ne sont pas mathématiquement liés, le lien est physiologique, et donc moins de biais)
    Et ce d’autant que des trois critères (pic de vitesse, gradient moyen, surface), la surface avait la plus mauvaise valeur prédictive positive sur l’apparition des symptômes, surtout si la FE était inférieure à 45% (Bernejo JACC 2003; 41: 142-51).
    Bon je sais j’accuse mon âge, (d’autres diraient « expérience »), mais merci pour cet article je vais pouvoir actualiser ma biblio.
    Comme quoi il faut toujours « regarder la valve ».. A propos de « mater », voici une illustration sonore dans le même veine que celle que tu nous propose, quoique à peine plus récente
    https://youtu.be/J8EBhq4CLVQ

  2. gdv says:

    Bonjour,
    Je rejoins la discussion avec un train (et un post) de retard… Je suis tout à fait d’accord avec cette idée de RAC non serré (ou peu serré), et que la chirurgie orthopédique peut être réalisée.
    Je vous rejoins aussi bien entendu sur les très nombreux biais pouvant fausser les valeurs de la surface aortique, rendant ce paramètre peu fiable. Dans mon expérience, une grande partie des « PLFLGSAS » que j’ai vus, n’en déplaise à Pibaro, sont en réalité des RAC non serrés mal évalués (CCVG sous-estimée +++, profil de vitesse non plat dans la CCVG,…)
    Je tiens également à dire que j’apprécie dans ce cas de RAC limite avec doute sur un PLFLGSAS la double évaluation du VES indexé par doppler et par Simpson (on en avait déjà parlé une autre fois), ce qui donne une forme de validité interne à tes mesures.
    Je tique juste un peu sur cette valeur prédictive positive, que tu mets au premier plan dans ton commentaire ; je rappelle que celle-ci est extrêmement dépendante de la population de l’étude, et qu’en prenant les patients tout-venant, comme dans cette étude, on diminue fortement la VPP… Si l’on change la population (en prenant des patients symptomatiques par exemple), la VPP d’une surface <1cm² / 0.6cm²/m² deviendra immédiatement très bonne.

  3. Julien says:

    Bonjour,

    1000 excuses du retard. Très beau cas mais bien entendu pas sévère.
    100% d’accord avec l’ensemble et, n’en déplaise à gdv :-), Philippe Pibarot serait tout à fait d’accord aussi. Si la CCVG est sous estimée alors ce n’est pas un PLF. Le PLF n’existe que lorsqu’il y a certitude quant à l’évaluation de l’ensemble des paramètres. Des données douteuses orientant vers un diagnostic de PLF ne doivent pas permettre de conclure sur la présence d’un PLF. Et cela vaut pour tout diagnostic en fait…
    Julien

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