Posts Tagged ‘perfusion myocardique’

Mechanical Man

8 septembre 2017

J’ai fait comme on a dit.
J’ai monté la focale, j’ai diminué la taille du secteur pour augmenter la cadence image, et j’ai diminué l’index mécanique.
Et c’est là que la magie opère. On opacifie mieux l’apex, il existe bien un thrombus plan, avec une zone ou l’on voit un plan de clivage très suspect, car ça ne peut plus être de la paroi myocardique.

4cav perf2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav perf from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais plus fun, on peut analyser la perfusion myocardique.
Au début de l’acquisition, les bulles sont visibles dans la partie irriguée du myocarde, c’est à dire les zones saines ou viables. On ne voit pas de contraste dans le septum apical ni dans l’apex, contrairement au septum basal par exemple, qui va servir de « référence ».
Puis on applique un flash, c’est dire un index mécanique très élevé, pendant une seconde, qui va suffire à détruire les bulles intra-myocardique. Le myocarde est donc tout noir, il ne reste qu’à apprécier la vitesse de perfusion, paroi par paroi.
Dans la vidéo ci-dessous, l’apex n’est jamais rehaussé, il n’y a donc pas de capillaire coronaire, l’épaisseur visualisé à l’apex est donc bien liée à la présence d’un thrombus.

flash from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Comparez la zone noir en echographie de perfusion et le réhaussement tardif en IRM, la nécrose septale et apicale est transmurale, le thrombus est bien visible :

Diminuer fortement l’index mécanique permet donc d’apprécier la perfusion myocardique, ce qui donne des renseignements supplémentaires à l’analyse de la cinétique. Sur cet examen de repos, on peut penser que l’IVA est perméable, mais que la nécrose est non viable du fait de l’absence de capillaires coronaires dans la paroi (qui est d’ailleurs très aminicie), et qu’il existe bien un thrombus.

Même si les conséquences thérapeutique sont discutables sur ce cas précis, l’analyse de la perfusion myocardique est assez simple, réalisable en USIC au lit du patient, et peut apporter des éléments précieux dans les infarctus à coronaires saines par exemple.

Je crois que je vais devenir un mechanical man.

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1 décembre 2010

L’échographie de stress est un examen d’avenir. Les recommandations toutes fraiches de l’ESC sur la revascularisation myocardique la classe 1A (avec la scintigraphie, mais avant l’IRM de stress et le PET scan) pour le dépistage de la coronaropathie chez des patients à probabilité pré-test intermédiaire. La valeur pronostique en cas de positivité ou de négativité de l’examen est également soulignée. Le coût de l’examen, sa durée brève et l’absence d’irradiation l’avantagent par rapport à la scintigraphie.

Mais de quel examen parlons nous?
Dans ces mêmes recommandations, « l’echographie de stress » est définie comme un test sur bicyclette ergométrique, ou sous dobutamine, mais parfois sous dipyridamole, avec ou sans produit de contraste échographique. L’étude de la perfusion myocardique par contraste est citée, mais le bénéfice n’est pas établi.
C’est justement le but de cet article du JASE publié dans le numéro d’octobre 2010 par le Dr Gaibazzi et ses collègues : « Detection of coronary disease by combined assessement of wall motion, myocardial perfusion and coronary flow reserve : a multiparametric contrast stress-echocardiography study ».
Lorsqu’on utilise le contraste en échographie de stress, on peut utiliser une première injection de 0.2ml de contraste pour amplifier le signal Doppler du flux coronaire dans l’IVA distale, tout proche du capteur, et ainsi obtenir un flux doppler coronaire à l’état basal, puis au pic du stress (comme ici).
L’utilisation de l’adénosine permet de raccourcir la durée de l’examen (6-8 minutes au lieu de 20-25 min en dobutamine). L’adénosine permet surtout, en jouant plus sur la composante « vol coronaire » que sur la composante « tachycardie-inotropie », d’étudier le flux coronaire et la perfusion myocardique dans de meilleures conditions (vers 100 bpm) qu’en dobutamine (vers 150-160 bpm). Pour autant, est-ce que l’adénosine fait aussi bien que la dobutamine sur l’étude des modification de cinétique?

Cet article étudie donc l’intérêt respectif de la perfusion myocardique en échographie de contraste (MPI pour myocardial perfusion – technique de remplissage-déstruction des bulles), de la réserve coronaire dans l’IVA (CFR pour coronary flow reserve) et de l’épaississement systolique classique (WM pour Wall Motion) sur 400 patients (tous ont eu une coronarographie).
En bref :
*la perfusion (MPI) est très sensible (96%) mais peu spécifique (66%),
*La réserve coronaire est sensible (80%) mais peu spécifique (66%),
*et l’anomalie de cinétique sous dipyridamole est peu sensible (63%) mais très spécifique (85%).

Les auteurs suggèrent donc de tester, dans une future étude, une combinaison des trois et espèrent ainsi équilibrer cette balance sensibilité-spécificité. Le choix dobu Vs Dipyridamole est discuté (la perfusion et la cinétique sont analysable sous dobutamine, mais la réserve coronaire est nettement moins « faisable »).

La très faible sensibilité de l’anomalie de cinétique au pic du stress dans cette étude est peut-être liée à l’utilisation du dipyridamole et non à la dobutamine. Sous dobutamine, la sensibilité rapporté par l’excellente méta analyse du Dr Geleijnse (JASE 2009) est de 81% et la spécificité de 82%. Il y a donc un choix à faire sur le produit « stressant » : adénosine (perfusion-CFR-peu d’effet secondaire-examen rapide) ou Dobutamine-Atropine (meilleure sensibilité, analyse de la perfusion faisable, mais plus analyse de la CFR beaucoup plus difficile).
Avons nous réellement besoin d’une autre échographie de stress, ou cherchons nous désespérément à sauver l’étude de la perfusion myocardique par échographie de contraste?

Il n’y a donc pas une échographie de stress, mais des échographies de stress qu’il va peut-être falloir uniformiser ou hiérarchiser rapidement pour garder cette crédibilité toute neuve accordée par les recommandations ESC. Dans le cas contraire, le choix de l’examen va dépendre du choix entre sensibilité (perfusion myocardique, réserve coronaire) et sensibilité (étude de cinétique), et va s’apparenter à la carte du restaurant chinois…
Je prends votre commande : menu S15 avec dobutamine, atropine, béta-bloquants ou le M9 avec dipyridamole et contraste?
Je me demande bien quel dessin on trouvera au fond du verre de saké…

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