Echocardioblog

Et revoilà l’heure du quizz, qui déclenche toujours autant de discussions, de commentaires, de disputes parfois, (entre Constantin, Fred et moi… C’est un début!).
C’est un état de choc cardiogénique, chez un patient présentant une cardiopathie ischémique. On notera l’implantation récente d’un pace-maker tout neuf, double chambre.

ETO 4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A 120°, on retrouve l’infiltration du septum inter auriculaire; mais aussi une bouboule sur le feuillet antérieur de la tricuspide :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En scanner, les constatations sont identiques :

Faites vos jeux!

Depuis quelques jours, cette étrange affiche est placardée sur tous les panneaux publicitaires du quartier :

Après la très contestée campagne de dépistage du cancer de la prostate (« ne passez pas à un doigt du diagnostic »), la campagne de dépistage du cancer colique. Notez qu’à un certain point, ces deux campagnes sont amenées à se rencontrer…
Conseils pour visiter l’expo :
– attention au début du parcours (attaques acides, sels biliaires…)
– si vous êtes dans une impasse, c’est l’appendice, le Meckel ou un diverticule
– les toilettes sont au fond à droite.

Je ne sais pas trop quelle genre de campagne nous pourrions mener en cardiologie. J’avais pensé à l’HTA masquée, mais elle est tellement bien cachée! Une balade? dans un petit quatre pièces avec 4 portes?
Je sèche.

Pour lancer un concept en médecine, c’est toujours mieux d’avoir un acronyme, un logo, une abréviation sympathique, facile à retenir. Regardez la PISA par exemple, aurait-elle eu autant de succès si elle s’était appelée « la-Pâte-Ronde-à-la-Tomate-avec-n’Importe-quoi-Dessus, et-Paradoxalement-Parfois-Des-Ananas » ou PRTIDPPDA?
Ainsi donc le concept du « Rétrécissement aortique serré à bas gradient et FEVG conservée » à la vie dure. Pourtant âprement et talentueusement décrit et défendu par les Drs Dumesnil et Pibarot (qui ont inventé le RAC, avant même que la valve aortique n’existe sous sa forme actuelle), le voici la cible d’une nouvelle attaque de Viking dans le Circulation du 01/03/2011 : 
Outcome of Patients With Low-Gradient « Severe » Aortic Stenosis and Preserved Ejection Fraction.
Il s’agit d’une analyse (rétrospective) des données prospectives de l’étude SEAS qui a prouvé l’inutilité (une fois de plus…) de l’association ezetimibe-simvastatine dans la sténose aortique non serrée. Sur les 1525 patients inclus, ont été conservés 619 patients, qui ont été séparés en RAC moyennement serré (184 patients, surface entre 1 et 1.5 cm²) et RAC serré (435 patients, surface valvulaire < 1cm²) et bas gradient (gradient moyen < 40 mmHg).
Pour faire court, il n’y pas de différence sur le critère primaire (décès, remplacement valvulaire aortique, insuffisance cardiaque liée au RAC) entre les deux groupes. Même dans le sous groupe RAC serré- bas gradient- et volume d’éjection bas (< 35 ml/m²), le pronostic est identique.
Les implications de cet article sont potentiellement énoOOoormes, et l’éditorialiste, le Dr Zoghbi (bien pronnoncer le « g ») n’hésite pas (en tout cas, il ne m’a pas fait part de ses hésitations), à titrer : « time to refine the Guidelines? ». Il propose de revenir à une définition du RAC serré pour une surface inférieure ou égale à 0.8 cm², soit 0.45 cm²/m².

Le concept du RAC en bas débit, bas gradient, malgré une FEVG conservée est-il encore viable?

Plusieurs remarques :
– La prévalence de ce type de RAC est habituellement dans la littérature entre 15 et 25% des RAC, il est ici de 29% d’une population globale déjà sélectionnée de RAC non serrés.
– Les RAC serrés à bas gradient sont certes définis sur l’aire valvulaire, le gradient et le volume d’éjection indexé, mais aussi à l’aide
   * du ratio paroi/cavité < 0.47, or il n’est qu’à 0.36 dans la population de l’article,
   * du volume télédiastolique indexé doit être inférieur à 55ml/m², il est à 63 dans la population de    l’article,
   * de l’impédance valvulo-artérielle, qui n’est pas disponible (analyse rétrospective des données)
Il y a donc de bonnes chances que parmi les RAC à surface < à 1cm² et bas gradient de cette étude, il y est un joyeux mélange d’erreur de mesure, de RAC serré et de RAC non serré. Enfin, le taux d’évènement fait frémir pour une population de RAC non serré, à 25% d’événements aortiques à 46 mois (décès, remplacement valvulaire aortique, insuffisance cardiaque liée au RAC).
Pour conclure, je crois encore à la possibilité d’un RAC serré en bas débit avec FEVG conservée, mais cet article nous pousse un peu dans nos retranchements, et il faut être particulièrement rigoureux avant de confier ces patients aux chirurgiens (ou au TAVI), en s’assurant que les symptômes sont bien imputables au RAC (BPCO, coronaropathie etc…) et qu’il n’y pas d’erreur de mesure (diamètre de l’anneau, sous estimation du gradient etc…)
En attendant les prochaines recommandations, qu’en pensez vous?

C’est un vielle calcification mitrale sténosante, avec une hypertension pulmonaire chronique (Ventricule Droit hypertrophié et dilaté). Un énorme anévrisme du septum inter auriculaire se retrouve à devoir choisir son camp, et choisi de bomber dans l’oreillette droite, probablement parce que la pression y est malgré tout plus basse.
En coupe apicale des 4 cavités :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En sous costal, on devine déjà un foramen ovale perméable, mais il n’y a pas de flux décelé à l’état basal :

En inspiration profonde, la donne change, la Pression dans l’oreillette droite devient supérieure à celle de l’oreillette gauche, et la grenouille plus grosse que le boeuf. C’est à ce moment précis que le foramen ovale s’ouvre, et la fuite tricuspide s’engouffre dans l’oreillette gauche!

Une fuite tricuspide dans l’oreillette gauche, une fuite mitrale dans l’oreillette droite, c’est à n’y plus rien comprendre!

« Le réseau de Chiari est une structure fenestrée filamenteuse avec un mouvement ondulant qui part de la partie inféro-latérale de l’oreillette droite et s’étend au septum interauriculaire dans la région du limbus de la fosse ovale. La différence entre la valve d’Eustachi et le réseau de Chiari est la nature fenestrée de ce dernier. »
OK Constantin, tu gagnes trois électrodes autocollantes à usage unique pour brancher l’ECG. La preuve sur cette vidéo où l’on voit nettement l’insertion au pied de la veine cave inférieure, en fenêtre sous costale :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ceci dit, ça aurait pu être une végétation, comme dans cette vidéo d’endocardite à Candida sur cathéter central :

végétation KTC-OD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou bien encore un thrombus flottant, comme ici.
Ben non, c’est juste un réseau, « a Chiari network » in english.
(if you want to learn more).

Allez hop, un petit quizz, c’est quoi donc?
Pas de piège,  c’est Jean Paul qui trouve cette image dans l’oreillette droite, dans un bilan de « possible-suspicion-d’accident-neurologique-transitoire-régressif-rapidement-avant-le-début-des-symptômes » cher à nos collègues neurologues.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous?
PS : Non, il n’y a pas de KT dans la veine cave supérieure.