« Everest » par la face nord

Cardiopathie ischémique, séquelle d’infarctus antero-septo apicale, FEVG à 25-30%.
(Comment ça, vous la connaissez déjà cette histoire?)

Règles hygiéno-diététiques? à peu près, on va dire : au mieux…
Traitement médical? c’est déjà fait.
Stents coronaires? déjà fait.
Pontages coronaires ? déjà fait.
Défibrillateur? déjà fait.
Resynchronisation? Pas désynchronisé, QRS fins, pas de critères échographiques de désynchronisation (si ces critères existent…)

Mais monsieur est en stade IV NYHA, avec une volumineuse insuffisance mitrale ischémique :

Le VG pas terrible…

L’IM, de part sa nature ischémique, est importante, avec une Surface d’orifice régurgitant à 25 mm2. L’évaluation est très « volume dépendant », mais même après dépletion, la SOR n’est jamais en dessous de 20 mm2.
Dans la galerie ci-dessous, vous trouverez des éléments pour vous faire une idée :
– FEVG biplan 30%
– Surface sous la tente : 2.8 cm2 (c’est pas immense, mais on se tient chaud)
– Angle postérieur 34°
– Angle antérieur distal 21°
Enfin, en dernière image, un volume découpé façon islice, l’anneau mitral en bas à gauche. Sur l’image en bas à droite, les coupes, de l’OG vers le VG : les feuillets n’apparaissent que très en dessous du plan de l’anneau, (qui est au milieu), confirmant la retraction systolique (type 3b).
Pour mieux voir les images, double cliquez sur chaque vignette.

En ETO, (comme en ETT), la fuite n’est pas centrale, mais nait de la commissure postérieure (ici la fameuse coupe avec de droite à gauche Auricule P1 A2 P3); le jet nait de la région commissurale postérieure :

Enfin, en ETO 3d (ben oui, on ne se refait pas…), on constate un anneau mitral déformé, élargit sur la commissure postérieure (à droite de l’écran), avec une rétraction plus forte sur A3-P3, ce qui engendre un défaut de coapation important :

Que proposeriez vous à ce patient? (En dehors d’une écho d’effort, rapport à l’artérite…)
– Plastie mitrale chirurgicale ? à la loyale? à l’iatlienne (Alfieri?)
– Plastie mitrale per-cutané avec mitraclip?
– Plastie per cutané avec anneau implantable?
– Traitement médical?
– D’autres idées?

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6 Responses to « Everest » par la face nord

  1. FRED says:

    Bonjour à tous,

    Merci Philippe de publier ces images.
    C’est un cas très intéressant ,mais au-delà un patient très attachant ,qui minimise ses symptômes mais qui est réellement très gêné , qui vient de fêter ses 74 ans et à qui on aimerait pouvoir offrir encore quelques années si possible « confortables ». Je le suis depuis quelques mois et me rends compte que malheureusement les possibilités thérapeutiques s’amenuisent.
    Une plastie mitrale chirurgicale conventionnelle serait trop risquée.
    Le caractère excentré de la fuite mitrale semble jouer en défaveur du « Mitral-Clip », mais je laisse les experts donner leur avis à ce sujet.
    Alors pourquoi pas la plastie percutanée avec anneau.
    Je pense qu’il faut tenter quelque chose (dans la limite du raisonnable) chez ce patient trop âgé pour la greffe qui de toute façon a son pronostic vital engagé à court terme et un confort de vie restreint si on ne tente rien de plus.

    Fred

    • philippe says:

      Salut Fred, merci pour ton commentaire qui plante bien le décor.
      Je suis d’accord avec ton analyse, tenter quelque chose mais quoi?
      Je travaille sur la réponse, en attendant d’autres suggestions?
      A +, Philippe

  2. Julien Magne says:

    Bonjour,
    en effet il faut bien tenter quelque chose. La configuration mitrale (et principalement l’angle postérieur si cher à mon coeur) permet d’espérer un résultat positif avec une annuloplastie percutanée.

    • philippe says:

      Ahhhhhhh, j’étais sur de réveiller le Dr Magne qui sommeille (parfois) avec cet angle postérieur!
      Mais y a-t il des annuplasties percutanées réalisées en dehors des essais cliniques? Vous en faites? (Je n’ai pas connaissance de centres voisins qui continuent). Quid du clip sur une IM excentrée?
      Merci pour vos lumières,
      A bientôt,
      Philippe.

      • Julien Magne says:

        Annuloplastie percutanée en dehors d’essai cela doit exister…où? je ne sais pas!!
        C’est loin d’être une technique que l’on recommande, pour être un poil provoquant: « comment une technique qui fonctionne mal chirurgicalement, pourrait être efficace en percutané ?!! » Ceci étant dans certain rare cas (et celui ci en est)… »il faut bien tenter quelque chose »!!
        Le clip sur IM excentrée, encore une fois dans le cas présent pourquoi pas, mais au delà de rares exceptions j’ai encore du mal à y croire.
        D’ailleurs les efforts dans les approches percutanés des valvulopathies mitrales s’orientent essentiellement aujourd’hui vers le « valve in valve ».
        On peut imaginer qu’à l’avenir un bon nombre d’IM fonctionnelles (ou primaires non réparable) pourrait faire l’objet d’un RVM avec une prothèse biologique (même avant 65 ans) puis bénéficier dans les 10 ans qui suivent, si nécessaire, d’une implantation de valve percutanée…affaire à suivre !

        Julien

        • philippe says:

          Je suis aussi un peu dubitatif sur le mitraclip dans la fuite excentrée et sur la valve implantable ou la bioprothèse sur l’IM fonctionnelle. L’appareil sous valvulaire soutient la valve, mais il participe aussi à maintenir la géométrie du VG. Faire un RVM ne traite qu’une partie du problème (la fuite) en prenant le risque d’une altération significative de la fonction pompe. Je trouve assez amusante l’idée d’une plastie avec des cordages artificiels plus longs, mais il ne s’agirait pas de créer des prolapsus non plus…
          En revanche le « valve in valve » sur la dégénérescence de bioprothèse parait très séduisant! A suivre donc, merci pour votre éclairage sur la question, et à bientôt,
          Philippe

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