Echocardioblog

Ce dernier cas clinique était donc une CIA fenestrée, avec deux orifices contigus séparés par une bandelette fibreuse, auxquelles s’ajoutent un FOP ASIA.
Grâce à l’utilisation du 3d, une vue du SIA « en face » est obtenue, permettant une meilleur compréhension de l’anatomie du SIA.
J’avais déjà parlé dans ce post des principes du repérage en 3d sur le sia, qui est résumé dans cet article du JACC.

La zone (zoom 3d par exemple) doit être très large et inclure des structures anatomiques qui serviront de repères, comme l’aorte, la veine pulmonaire supérieure droite, et les veines caves. Vue de l’OG, la veine pulmonaire supérieure droite est placée en haut. En retournant le volume, on obtient la vue de l’OD, avec VCI en haut, VCS en bas, l’aorte en antérieur, et la paroi postérieure de l’og de l’autre coté. C’est cette vue qui permet d’apprécier les berges entre la CIA, les valves, les veines caves et le sinus coronaire, pour définir la faisabilité de la fermeture percutanée.

Ici, un cas clinique similaire. La discussion ne porte pas tellement sur sur la faisabilité de fermeture per cutanée versus chirurgie, mais plutôt sur le choix de la méthode percutanée : une ombrelle très large? Deux ombrelles plus petites? On parle même de déchirer le SIA au ballon pour positionner une ombrelle plus grande.
Dans notre cas, les berges ont l’air satisfaisantes (un peu courte sur la VCS) et on s’oriente effectivement vers une fermeture per cutanée.
Les veines pulmonaires n’ont pas été toutes vues (désolé Whiteshark, j’ai fait petit bras sur ce coup là!) et un scanner a été demandé de principe.

Voici donc ce qui pourrait être l’ETO de contrôle :

Je profite de ce post pour fêter un excellent anniversaire à ce blog, qui a 7 ans ce mois-ci. L’occasion pour moi de vous renouveler mes remerciements pour votre lecture et vos commentaires. Je remercie également les robots et les spams dont l’engouement pour le blog est irrépressible. Il n’est pas illogique que des robots se réapproprient la technique échographique, et sans l’aide de mon ami Simon, j’aurai depuis longtemps déposé les armes…

A bientôt,
Philippe

Pendant que Donald limoge le directeur du FBI, la CIA ne se porte pas trop mal.
Voici une ETO, que je vous propose pour analyse : que se passe-t il donc?

De-ID20170608094502491 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170608094511460 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170608094508823 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Dernière image en Xplan, l’écran de droite est une coupe orthogonale de l’écran de gauche qui passe par le plan du triangle bleu :

Dans le langage immobilier, l’atypique désigne une surface inexploitable (mais non négociable) qui ajout un « cachet » au produit. La terrasse donnant sur les toilettes, les combles à 50 cm de hauteur, le couloir traversant la cuisine en sont des exemples illustres.

Ce cas clinique a été rapidement mis à jour par les habitués (que je remercie encore une fois pour leur participation courageuse et prompte), même si il est bien difficile de répondre quand on à pas la sonde en main!

Il s’agit d’un cœur pulmonaire chronique avec HVD, dilatation de l’AP, HTAP. Sur les données anamnestiques, l’HTAP est vraisemblablement primitive. La pièce en plus, c’est un anévrisme de l’auricule droit, avec muscles pectinés au fond, mesurant 14 cm2.

Les anévrismes de l’auricule droit sont rares, de découverte fortuite, ou à l’occasion d’une arythmie supraventriculaire ou d’un bilan de dyspnée.
Dans cette revue de littérature parue dans Echocardiography en 2014, 20 cas ont été recensés. Les causes évoquées, outre les formes congénitales, sont justement l’HTAP, les defects septaux, par le biais de l’augmentation chronique de la POD. Il est donc amusant de constater que dans notre cas, puisque la micro-CIA shunt en gauche-droit, la pression de l’OD n’est probablement pas très élevée.

Est-ce qu’un petit thrombus s’est formé dans l’auricule droit, puis engagé dans la CIA pour causer l’AVC? Le mystère restera entier…

L’échographie cardiaque trans-thoracique de l’adulte, (contrairement à celle de l’enfant, à l’ETO, ou même à l’échographie abdominale) est tributaire de fenêtres acoustiques. Cette limite, liée à la présence malencontreuse de cotes autour du thorax, est progressivement devenue une des forces de l’ETT, qui s’est standardisée en différentes vues, autorisant des mesures (plus ou moins) reproductibles.
(Ce principe de la fenêtre qui s’ouvre pour délivrer l’information n’est d’ailleurs pas sans rappeler le système « Windows », lui même mis au point les équipes de M Gates, ce qui comme chacun sait, peut signifier « portes », d’où la fameuse expression : « la porte ouverte à toute les fenêtres »).

Il existe donc plusieurs fenêtre possible en ETT, certaines bien connues, d’autres plus rarement utilisées, comme poser le capteur dans le dos lorsqu’il y a un volumineux épanchement pleural gauche… (bon, c’est quand même rarement utile…)

La para-sternale droite est utilisable dès lors que l’oreillette droite (ou l’aorte ascendante) est dilatée. Elle prend donc une valeur toute particulière lorsqu’il s’agit de chercher des CIA qui ne serait pas détectées sur les coupes habituelles, des anomalies de l’OD ou des végétations sur KT, PM etc…

En voici quelques exemples :
Un thrombus de l’OD sur une vielle cardiopathie hypertensive en FA, avec une sonde de pace-maker et des vrais morceaux de fruits dedans :

Ce patient qui présente une dilatation des cavités droites et une HTAP, sans CIA décelée dans les coupes standard :

La parasternale droite met en évidence une CIA type sinus venosus, avec une retour veineux pulmonaire anormal (sur l’écran de gauche : OD en haut, OG en bas, aorte à droite, defect du SIA très haut situé, et à droite le flux de la veine pulmonaire supérieure droite qui s’abouche à cheval sur la CIA) :

Un dernier exemple pour la route : un ASIA avec FOP, une petite HTAP, pas de CIA évidente. Et pourtant il ya bien une petite CIA en position ostium secundum :

Les veines pulmonaires droites arrivent bien dans l’OG cette fois (deux flux rouges en bas à droite, celui de gauche provient de la VCI):

Cet article majeur ne vous aura pas échappé, les auteurs décrivent deux cas où cette incidence leur a été utile. Il est question d’une adaptation du scénario au cinéma.

Bref, c’est pas un scoop, mais ça peut-être utile!