Echocardioblog

Dans l’article précédent, un nouveau corps étranger a fait son apparition dans le ventricule droit. Après fouille du dossier, comparaison avec les échos précédentes, c’est finalement le patient lui-même qui nous apporte la solution (comme assez souvent, au final…) : on lui a posé un pacemaker sans sonde.

Le MICRA, puisque c’est son nom, est un des innombrables dispositifs qui vient grossir les rangs du TAVI, des Amplatzer, occluder d’auricule, mitraclip et autres prothèse implantables…

Chacun de ces bazars est susceptible de s’infecter, ce qui promet de beaux challenges aux échographistes de demain.

L’échographie, issue du SONAR (sound navigation and ranging), était développer pour différencier les sous marins nucléaires (image de droite ci dessous) d’un banc de crevette (image de gauche). Mais que faire quand le nombre de trucs métalliques intra-cardiaques sera supérieur au nombre de globules en transit???

Lorsque le TAVI et le TMVI seront en place, avec un MICRA et un dispositif pour occlure l’auricule, le nombre d’artefacts sera tel que seul le scanner pourra être pertinent. Quant au cœur artificiel… Nos méthodes d’imagerie seront parfaitement inutiles…

Concernant le MICRA, en dépit d’une expérience balbutiante, il semble que les nécessités d’extractions soient très faibles, comme dans cette série. 

Sur 989 patients implantés, aucune extraction de MICRA n’a été nécessaire pour infection de matériel sur un suivi de 2 ans.

Bravo à Maxime pour la bonne réponse, et merci à tous pour vos propositions. Je ne peux pas décemment conclure cet article par une chanson des New Kids, je vous laisse donc avec des Old Buddys, les « Eagles », et cette balade délicieusement ringarde, premier single sorti juste avant « Hotel California » et issu du même 33 tours.

A bientôt!

Mais pourquoi la FEVG est elle régulièrement plus basse en IRM qu’en ETT??
J’avais déjà évoqué le sujet ici :

– il y a le problème d’exclure ou non les trabéculations dans le contourage (en passant dans la couche « compactée »)
– la résolution temporelle de l’IRM et l’absence d’ECG en IRM qui peut faire sous estimer la télésystole, évènement très bref ou le volume VG est le plus petit
– et l’explication qui me séduit le moins, celle de la fatalité.

Explorons une autre piste, tout bête : la respiration.
Les acquisitions en IRM sont faites en inspiration profonde et en apnée, or lors d’une FEVG en Simpson biplan, on ne demande pas systématiquement d’apnée. Avec l’arrivée du HeartModel, logiciel d’évaluation de la FEVG 3d, l’acquisition se fait sur 4 cycles, et l’apnée est souhaitable.

Je vous propose le cas d’un patient avec cardiopathie ischémique ancienne, hospitalisé pour décompensation, et examiné après 24h de déplétion.

Voici les coupes réalisées « à l’ancienne » avec la sonde 2d :

4 cav S5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav s5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et revoilà le même VG avec la sonde X5 en inspiration profonde, sans bouger le capteur, en utilisant la rotation d’angle pour être sur d’avoir une coupe orthogonale à la précédente :

4cavX5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav x5 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La FEVG parait plus mauvaise en inspiration profonde qu’en respiration libre.
Voyons donc l’effet d’une inspiration profonde sur un VG altéré, (regardez bien la contraction septale, par rapport à la première acquisition en « respiration libre ») :

Ballon from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’inspiration profonde augmente la précharge, donc le volume télédiastolique, et peut, sur des VG altérés, diminuer la FEVG et donc augmenter le volume télésystolique. Or les discordances entre FE écho et FE IRM sont plus importantes sur les FEVG basses, c’est à dire pour les patients chez qui cette évaluation est la plus cruciale (indication de DAI, de CRT etc…).

Bizarrement, peu d’articles sont disponibles sur le sujet, et les investigations sont réalisées sur des petits groupes de sujets volontaires sains, comme dans cette étude en IRM..

Le volume d’éjection systolique baisse lors de l’inspiration forcée et lors d’un valsalva chez les sujets sains :

Il est fort probable que ces variations soient beaucoup plus sévères chez les patients présentant une insuffisance cardiaque (systolique ou diastolique, mono ou biventriculaire…)

Bon, je vous laisse, je vais respirer tranquillement…

Sur cette vidéo, il existe donc une akinésie apicale avec un élément hyperechogène qui crée un cône d’ombre postérieur, plus connu dans la sémiologie de la lithiase vésiculaire que dans la séquelle d’infarctus.
Il peut s’agir d’une petite calcification pariétale (de la paroi ou d’un ancien thrombus), ou d’une métaplasie lipomateuse du vieil infarctus. Le calcium, et à un moindre degré la graisse, réfléchissent les ultrasons. La grande valve mitrale n’a pas basculé du coté obscur de la force, son taux de midi-chloriens reste stable entre la systole et la diastole.

4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De façon amusante, si on s’intéresse à l’imagerie 3d, la visualisation de l’apex est moins bonne, tant est si bien que l’artefact devient plus visible que la structure qui le génère :

3d1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ces artefacts de l’imagerie 3d posent de réels problèmes en ETT ou les structures « réfléchissantes » (côtes, calcifications apicales, aortiques, annulaires…) ne manquent pas.
Si les structures qui « réfléchissent » sont interprétées par l’intelligence artificielle des logiciels de traitement d’image, l’opérateur (dont le niveau de réflexion peut-être plus fluctuant que celui du calcium) peut être totalement berné!

Même si cela n’a pas de rapport direct, je vous conseille vivement la lecture de cette critique du strain, par un auteur qui connait manifestement bien les recettes de cuisine de la déformation myocardique. Il parait clair que plus les logiciels (strain, 3d, perfusion myocardique) se lancent des « interprétations » de hautes volées, et plus il devient difficile d’appréhender les limites techniques de ces logiciels, pour les pauvres padawans que nous sommes…
Il ne nous restera qu’à nous fier à notre instinct?

La question peut paraitre idiote, tant le pronostic de ces deux affections diffère à très court terme.
Je vous propose deux cas cliniques différents, tout deux des cardiopathies radiques.

Premier cas :
Une coupe para sternale grand axe :

PSGA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et un spectre en Doppler continu sur la fuite tricuspide (le tracé vert du bas reflète la respiration) :

Second cas :
Acquisition 3d sur les cavités droites (à lire au mieux en plein écran) :

ETT3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux d’insuffisance pulmonaire :

Flux d’insuffisance tricuspide, cette fois en Doppler pulsé :

Les fonctions VG sont conservées, les valvulopathies gauches sont modérées.
Que pensez vous des 2 échos, et surtout de la morphologie de ce flux tricuspide, commun aux deux cas?

Mais pourquoi, pourquoi fait ont encore du TM sur le VG???
Écartons de suite la réponse de type  » c’est le mode historique, on a toujours fait comme ça », parce qu’on a toujours gouté les urines pour faire un diagnostic de diabète jusqu’à ce que la bandelette réactive existe, et bizarrement, on a rapidement arrêté après.

Le TM VG donne trois informations :
– le calcul de la masse VG selon (par exemple) la formule de l’ASE, (qui coule de source) : LV Mass (g) = 0.8{1.04[([LVEDD + IVSd +PWd]3 – LVEDD3)]} + 0.6
– l’épaisseur relative des parois (pour différentier les hypertrophies des remodelages, et les concentriques des excentriques)
– Une estimation, par la contraction à mi-VG, de la FEVG, par le Teichholz (qui coule de source) : (End-diastolic volume=7/(2·4+EDD) x EDD3 et End-systolic volume=7/(2·4+ESD) x ESD3)

Deux papiers viennent shooter dans la fourmilière, pile au moment ou je trouvais le goût du TM un peu amer.
Le premier est une collaboration Japon-USA, avec l’équipe de Roberto Lang, Pape US de l’echo 3D : c’est une étude de la masse VG en ETT 3D versus l’IRM. Il utilise pour cela un logiciel permettant d’extraire un contourage diastolique de l’endocarde et de l’épicarde du VG de volumes 3d. Ce contourage est quasiment identique à celui fait en IRM, et il n’est donc pas surprenant que la corrélation entre les deux techniques soit excellente.

Le second vient du Pape Italien (c’est plus habituel que les papes US…) de l’écho 3d (Luigi P Badano), il s’agit d’une analyse de volume VG, FEVG, incdice de sphéricité, bref de toute la géométrie VG sur des sujets sains.

En bref : l’echo 3d sous estime encore un peu les volumes VG en comparaison à l’IRM, mais est beaucoup plus proche de l’IRM que l’echo 2D. La sous estimation portant sur les deux volumes, l’estimation de la FEVG est assez bonne. L’évaluation de la masse, calculée sur des volumes 3d en diastole est excellente, (et très certainement mille fois meilleure que celle extrapolée du TM).

Il y à bien sûr des bémols, à titre personnel, et cela n’engage que moi, je trouve que les volumes systoliques sont moins bien repérés par le logiciel, et que la cadence image est encore trop faible pour généraliser la FEVG 3d. Le volume diastolique étant bon, et le systolique fréquemment surestimé, la FEVG s’en trouve abaissée par rapport à nos standards en Simpson biplan (comme en IRM d’ailleurs..)
Il est probable que l’adaptation du logiciel à l’utilisation du contraste ultrasonore et l’évolution de la cadence image des futures sondes règlera ce problème.
De même, l’acquisition se fait sur 4 cycles pendant une apnée brève, ce qui nécessite, outre une échogénicité suffisante, un rythme sinusal et… une apnée brève.

Quand nous aurons un masse fiable, une FEVG fiable, un strain global en 3D et une acquisition sur un cycle, je crois sincèrement qu’on pourra ranger le TM VG avec l’accent circonflexe (auquel je suis d’ailleurs plus attaché).
A titre personnel à nouveau, je souhaite ardemment qu’on conserve la cédille, sans laquelle mon nom de famille aurait une connotation désagréable ;)…

Pour illustrer mon propos, quelques images 3d d’une cardiomyopathie de stress, la ballonisation apicale parait presque palpable!

3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelques rondelles de VG (même patiente) pour l’apéro, de la base (en haut à gauche) à l’apex en bas à droite. L’IRM n’est plus très loin…

islices from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PS : il est habituel que ce genre de post ne sollicite aucune réaction, je serai pourtant ravi de connaitre votre avis sur le sujet!