Echocardioblog

Il s’agissait donc bien d’une DVDA, avec des critères majeurs en écho comme ceux recensés dans ces recommandations de 2010 parues dans le European Heart Journal.

Les chiffres de dilatation VD sont difficiles à interpréter en valeur absolue car les dimensions proposées (plus de 32 mm pour la chambre de chasse proximale en grand axe, et 36 mm en petit axe) ne sont pas très éloignées des valeurs normales proposées dans cet article du JASE également paru en 2010.

En revanche, les lésions de la dysplasie intéressent un « triangle » dont les sommets sont l’apex VD, l’infundibulum pulmonaire et la région sous-tricuspide. Il s’agit d’akinésie, de dyskinésie, ou d’anévrisme. N’ayant pas de coupe en ETT permettant de voire toutes ces régions en une fenêtre, il faut multiplier les incidences.

Dans l’exemple précédent, on peut voir une akinésie infundibulaire en parasternal grand axe,

_00006 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

une akinésie diaphragmatique (en sous costal)

_00030 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et un anévrisme sous tricuspide en 4 cavités.

_00010 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’autre solution, c’est l’IRM!
Voici une séquence SSFP petit axe du même patient qui montre bien toutes ces anomalies de cinétique (avec un petit traveling avant à la Lelouch version iphone…) :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Reste l’explication de South Park. Figurez vous que les auteurs de South Park, génial dessin animé (quoiqu’un soupçon vulgaire) ont également un groupe de rock appelé DVDA, acronyme à la signification un peu différente de la notre…

A bientôt, et pour remercier les courageux participants, un de mes passages préférés :

Marylin a-t elle sauvé la carrière d’Ella Fitzgerald, ou doit-elle son propre succès de chanteuse aux leçons qu’Ella lui aurait donné? Toujours est-il que la prestation de Marylin dans la chanson est loin d’être ridicule.
« Don’t judge a book by it’s cover » est un des précieux conseils de la chanson « you’d be surprise ».
Le rapport avec l’échographie cardiaque est assez flou, mais c’est ce qui me paraissait le plus adapté pour illustrer cet article, sur lequel je suis tombé par le plus grand des hasards

L’interaction VG-VD et les variations respiratoires du flux mitral en l’absence d’hypovolémie ou d’anomalie de pression thoracique sont des bons « trucs » qui doivent attirer l’œil sur la (dys)fonction ventriculaire droite.

Le signe de Mc Connell, réputé pour être peu sensible mais très spécifique de l’embolie pulmonaire, peut se voir dans d’autres situations cliniques, comme l’IDM inférieur étendu au VD, que Sandra a immédiatement reconnu, ou la décompensation respiratoire avec HTAP (comme dans le case-report). (Certes, le contexte clinique et l’ECG renseignent quand même assez largement sur l’IDM…)

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’explication de cette hyperkinésie apicale et infundibulaire est très claire sur ce schéma de la vascularisation du VD que j’avais déjà posté quand ce blog avait trois abonnés (dont deux de mes e-mails bidons et celui de ma mère). L’infundibulum pulmonaire est vascularisé par l’artère du conus qui nait très tôt de la coronaire droite, en général avant l’obstruction, et « l’apex » VD est vascularisé par l’IVA :

Les auteurs du case report attirent l’attention des urgentistes-échographistes sur l’interprétation isolée d’un signe échographique, qui pourrait de plus conduire à une fibrinolyse inadaptée.
Quoique, la fibrinolyse, ça marche un peu dans l’infarctus, non?

Ce ventricule droit semble avoir bien des difficultés à faire son boulot.
Sauras-tu dire ce qu’il l’en empêche?

Incidence 4 cavités centrée sur VD :

4CAV VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4 cav vd from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Incidence 3 Cavités centrée sur le VD :

3cav VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelques extra-balles :

Ce n’est pas toujours facile, quand on est un gros thrombus, de se cacher dans un 4 pièce.
On peut se faire attraper dans l’oreillette droite, en parasternale petit axe (La « zone d’attache » du thrombus dans l’oreillette droite n’est pas évidente, mais il ne semble pas y avoir de thrombus en transit à travers la fosse ovale) :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou en sous costale :

sous costale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En parasternal droite :

PSD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et même dans le couloir (de l’artère pulmonaire droite) :

APD2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour les incrédules, voici également un beau signe de McConnell sous bêtabloquant, le ralenti permettant d’apprécier mieux l’hyperkinésie apicale du VD :

McConnell from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’hémodynamique s’est rapidement altérée et la patiente a bénéficié d’une fibrinolyse IV, avec une nette amélioration clinique, et une évolution simple par la suite. Le scanner thoraco abdomino pelvien (fort discutable, et d’ailleurs fort bien discuté dans cet article et sa vidéo du NEJM) ne retrouvera rien d’autre que ce thrombus résiduel dans l’artère pulmonaire droite.

Bonne rentrée à tous,
A bientôt!

@Echoscopie m’a proposer sur twitter de faire un billet sur l’embolie pulmonaire et l’échocardiographie.
Les recommandations Européennes sur l’EP sont également toutes fraiches, j’ai donc été à la pêche de quelques images dans mon disque dur pour illustrer le tout.
L’échographie dans l’embolie pulmonaire n’est pas si souvent contributive, particulièrement dans les EP distales, et la valeur prédictive négative de l’examen n’est pas bonne, de l’ordre de 50%… L’examen prend un peu plus de sens quand il existe une phlébite au Doppler, mais il faut bien admettre que cela change rarement la stratégie à ce stade. L’ETT est en revanche très intéressante, voire incontournable dès lors qu’il existe une instabilité hémodynamique et/ou une contre indication à la réalisation d’une angioscanner en urgence.

Son premier rôle va être d’éliminer des diagnostics différentiels, dont la plus part ne goutte guère la thrombolyse, comme la tamponnade, l’OAP, ou la dissection aortique…

Le second rôle sera d’identifier le « coeur pulmonaire aigu ». J’avais déjà parlé ici du signe de McConnell, qui est un premier élément, avec la dilatation du VD.

4cavThrombusMcC from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La dilatation aiguë du VD va inverser la courbure septale et donner au VG une forme de D en systole, (D shape LV), ce qui est également un signe de coeur pulmonaire aigu.

PSPA VD-VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’HTAP, calculée en général sur l’IT est évidemment un des paramètres importants. La règle des « 60-60 » nous rappelle que la PAPs est rarement au delà de 60 mmHg lors du premier épisode d’EP, et que le temps d’accélération du flux sous pulmonaire est court (<60 msec) ce qui permet d'éliminer les "fausses HTAP" (cf ici)
Ci dessous un contre exemple, ou l’ITV sous pulmoanire est bien comme il faut, mais la PAPs nettement au dessus de 60 mmHg.

Puis la chasse au thrombus est ouverte.
Le thrombus intra cavitaire concernerait 4% des EP « tout venant », mais jusqu’à 20% des EP qui atterrissent dans un service de soins intensifs.

Le thrombus peut-être dans l’OD, parfois accroché à un KT ou à un PAC :

4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3cav VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou entre la VCI et l’oD, dans la valvule d’Eustachi :

Eustach from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il peut aussi tenter de s’échapper par la porte de gauche, à travers la fosse ovale, réouverte pour un concert unique, c’est le fameux « thrombus en transit » pris en flagrant délit :

ThrombusTransit4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le thrombus peut-être dans le VD, en cas de dysfonction VD sévère,

mais il peut également s’agir d’une tumeur, comme ici :

thrombus VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou dans la veine cave inférieure, en général en continuité avec un processus tumoral rénal (comme ici) :

thrombusVCI from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais surtout le thrombus est souvent dans l’artère pulmonaire!
Or l’AP droite est visible en para-sternal (droite ou gauche d’ailleurs, c’est selon) :

apd PETIT AXE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

en sous costal :

APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

en supra sternale, sous l’aorte :

EP APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Bref, en ce donnant un peu de mal, et en réalisant l’ETT tôt dans la prise en charge du patient, je pense qu’on pourrait augmenter ce chiffre de 20% en permettant la visualisation directe du thrombus dans l’AP droite. Le but serait de pouvoir différer l’angioscanner, pour être dans de meilleurs conditions hémodynamiques, ou de débuter une thrombolyse rapidement et sans mobiliser le patient.
Nul doute que la diffusion des échographes portables en réanimation et aux urgences permettront de faire des diagnostics plus précoces!

J’avais promis à @Echoscopie une ambiance musicale, voici donc une bande originale pour la « chasse au thrombus » :

Ce cas clinique nous est proposé par Clément, cardiologue du Roi Louis XIV, également responsable des problèmes de débit des fontaines du château.
Qu’il soit ici remercié de participer à la vie de ce blog, en l’abreuvant de belles images, et de commentaires particulièrement perspicaces.
Ainsi disais-je, il s’agit d’une femme d’age moyen (et non du moyen-age), qui présente un anasarque, en rapport avec un syndrome nephrotique.

Voici donc son ECG :

Et son échographie :

Voici le rendu du strain VG en « bull eye », pour mémoire, le strain longitudinal globale normal est de l’ordre -20%, témoignant du raccourcissement base-apex. Cette image nous donne le strain régional et global :

Voici enfin son strain sur le VD, dont Clément est très friand (cf commentaire de cet article sur le VD), et à qui je laisserai le grand soin des explications, n’étant pas un coutumier du fait.

Quel est votre diagnostic, mais surtout quels sont les éléments échographiques en faveur de ce diagnostic?

Pour vous faire participer en musique, une petite ballade sur le petit bonhomme de chemin du strain dans l’échocardiographie, que Woodie Guthrie, Bob Marley et Johnny Cash (entre autres) avaient anticipé :

Dans le numéro 25 du JASE 2012, pas moins de trois articles et un éditorial plaident pour une indexation des mesures du ventricule droit en echocardiographie. Il apparaît assez logique de réaliser sur le VD les efforts que l’on a consentis de longue date sur le VG ou l’aorte ascendante, on n’a pas tous les mêmes dimensions, même si trouver des chaussures pour homme en 42 en période de soldes reste difficile.

Alors indexer oui, mais indexer sur quoi, demande très justement le Dr Hoit, qui signe l’éditorial de ce numéro spécial « taille du VD »?
La première équipe s’intéresse aux différences de mesures entre homme et femmes, et indexe également sur le poids et la taille. Ils concluent à des différences significatives selon ces critères (les surfaces indexés à la surface corporelle sont plus grandes chez l’homme et le TAPSE indexé à la surface corporelle est plus élevé chez la femme).
La seconde équipe met en lumière des différences selon l’origine ethnique.
La troisième rapporte des différences importantes de volume VD chez les sportifs, en comparaison à un groupe contrôle.

Si l’on poursuit cette logique scientifique irréprochable, ont peut alors s’interroger sur la pertinence de la dilatation du VD chez un homme caucasien de 2m, sportif de haut niveau, chez qui l’on voudrait exclure une dysplasie arythmogène, dont la dilatation VD est justement un des critères majeurs.

Un des éléments intéressant de la discussion porte sur le type d’indexation à la surface corporelle, car les variations qui en découlent ne sont pas linéaires, et si ces variations se conçoivent pour la taille, elle sont nettement moins intuitives pour le poids, particulièrement en cas d’obésité.

J’avoue être surpris que personne n’ai tenté de faire ce que nous faisons tous, c’est à dire de comparer la taille du VD a celle du VG!
Quoiqu’il en soit ces articles posent le problème de la pertinence des « cut-off » proposés par nos recommandations.
Dans le premier article, les auteurs ont appliqué leurs résultats a une population de Communication Inter Auriculaire de taille moyenne. En utilisant ces recommandations, seuls 13 des 24 patients porteurs de CIA ont une dilatation du VD. En utilisant une valeur indexée à la surface corporelle et le genre, la dilatation est retrouvée chez 22 des 24 patients.

Mais 100% d’entre eux ont bien une CIA!
Il est légitime de chercher des valeurs seuils, des standards, pour évaluer le ventricule droit, mais les écueils de ces recherches rappellent que dissocier une anomalie de taille et une anomalie de fonction (diastolique, systolique, surcharge de pression, de volume) est un exercice périlleux, car le pronostic est tout de même plus clairement lié à la dysfonction. La dilatation VD est un signal d’alerte, qui, si il est isolé, sera bien difficile à intégrer dans une modèle pronostic.

Vous avez tous reconnu le Tako Tsubo, autrement appelé ABS pour apical ballooning syndrome. La coronographie, réalisée sans urgence, est normale. Outre la présentation clinique très évocatrice (quoique l’ECG ne soit pas très parlant), le trouble de cinétique, épargnant toutes les zones basales ne correspond pas à une distribution coronaire, et l’atteinte VD (qui n’a pas échappée à l’oreille redoutable de Clément) rendent la maladie coronaire très improbable chez cette patiente présentant par ailleurs de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire.

Deux éléments m’ont poussé à vous présenter ce cas.
Le premier est justement cette atteinte apicale du VD, qui est probablement sous estimée en échocardiographie, puisque les paramètres de fonction systolique VD (redondants et très insuffisants, répétons le!) s’intéressent à l’anneau tricuspide (TAPSE et onde S DTI). J’en ai déjà parlé là.

Le second élément est la visualisation très fréquemment possible de l’IVA moyenne et distale chez ces patientes, en partie d’ailleurs du fait de l’immobilisation de l’apex. La perte des mouvements apicaux rend le segment exploitable de l’IVA beaucoup plus grand, avec un appareil portable et des réglages standards, sans l’aide du produit de contraste. Ci dessous le flux couleur, et le flux Doppler correspondant, systolo-diastolique, avec une prédominance diastolique signant le flux coronaire :

Ne me faite pas dire ce que je n’ai pas dit : cela ne remplacera jamais la coronarographie. Mais, dans un cortège d’éléments suspects de Tako-Tsubo, ça peut renforcer une conviction.
Voilà-voilà, nana (comme en dit à Tahiti!)

Tel un paquebot lancé depuis bientôt deux ans sur une mer calme (parfois un peu trop calme…), Echocardioblog reçoit aujourd’hui une Guest Star!
JPS nous propose l’écho d’une dame de 88 ans printemps qui consulte pour ACFA ancienneté indéterminée. Aucun antécédent cardio, pas de cicatrice cachée, pas d’atcd contributifs. Très peu de symptômes, sous un traitement médical assez simple (JP, tu me corrige si je me trompe).

L’insuffisance tricuspide est massive, le flux est laminaire, il existe un reflux systolique dans les VSH, la VCI est dilatée, bref, là n’est pas la question. La fonction VG est normale, les pressions de remplissage difficiles en FA, mais le PHT de l’IA (qui est minime) est assez long.

Quel(s) mécanisme(s) proposez vous pour cette Insuffisance Tricuspide?

Dans ce cas clinique, vous avez noté plusieurs anomalies du cœur droit. Vous avez compris que le VD se dilate en inspiration, et que cette dilatation majore la fuite tricuspide, qui devient alors laminaire, le défaut de coaptation se majore (c’est assez net sur la boucle 4 cavités), et la fuite reflux dans les VSH en systole, lors de l’inspiration.
Coupe sous costale, notez la différence de taille du défaut de coaptation trcisupide entre les deux cycles :

Suites à vos commentaires, je pense qu’il y a deux lectures possible :

La première est celle l’IT organique sévère, qui serait responsable de la surcharge volumique VD. La valve antérieure est épaissie, et il existe une petite restriction systolique du fait de la dilatation. L’analyse de la fonction VD devient périlleuse, comme le souligne notre requin blanc du grand large. Pourtant, c’est sur cette analyse, en echo et en IRM, que repose les indications opératoires des fuites tricuspides dites « isolées », c’est à dire sans valvulopathie gauche.

L’autre lecture, qui me séduit plus, et celle de la dysfonction diastolique VD (avec une IT essentiellement fonctionnelle, par dilatation annulaire et restriction). Le VD est hypertrophié, il y a une HTAP chronique, et la fonction systolique est correcte. En revanche, la surcharge de volume que représente l’inspiration crée une augmentation rapide de pression, dilate le VD, et aggrave la fuite tricuspide.
Deux « preuves » (et un peu de mauvaise foi) : sur cette coupe TM en sous costale, l’inspiration entraine une inversion complète de la courbure septale sous l’effet du remplissage :

Suites à l’injection du scanner, (autre test d’augmentation de précharge), les cavités droites sont très dilatées, et refoulent le VG :

Un fonction systolique conservée, mais une incapacité à encaisser une surcharge de volume sans monter les pressions de remplissage, c’est une dysfonction diastolique. (Tout ce bordel pour reproduire un reflux hépato-jugulaire…)

L’analyse de la fonction VD doit certainement porter sur sa fonction systolique, avec l’onde S, le TAPSE, le TEI etc… Mais la fonction du VD, c’est aussi d’être une réservoir, une chambre de stockage pour remplir le VG et ce, quelque soit les conditions de remplissage (hypo ou hypervolémie) ou de pression thoracique.
Il nous manque un indice de fonction diastolique du VD.
Les recommandations américaines de 2010 du JASE proposent le flux tricupside et le rapport E/Ea en fin d’expiration, au calme, moyennés sur 5 cycles.
Il nous manque un indice de fonction diastolique du VD…