Echocardioblog

Ce dernier cas clinique était donc une CIA fenestrée, avec deux orifices contigus séparés par une bandelette fibreuse, auxquelles s’ajoutent un FOP ASIA.
Grâce à l’utilisation du 3d, une vue du SIA « en face » est obtenue, permettant une meilleur compréhension de l’anatomie du SIA.
J’avais déjà parlé dans ce post des principes du repérage en 3d sur le sia, qui est résumé dans cet article du JACC.

La zone (zoom 3d par exemple) doit être très large et inclure des structures anatomiques qui serviront de repères, comme l’aorte, la veine pulmonaire supérieure droite, et les veines caves. Vue de l’OG, la veine pulmonaire supérieure droite est placée en haut. En retournant le volume, on obtient la vue de l’OD, avec VCI en haut, VCS en bas, l’aorte en antérieur, et la paroi postérieure de l’og de l’autre coté. C’est cette vue qui permet d’apprécier les berges entre la CIA, les valves, les veines caves et le sinus coronaire, pour définir la faisabilité de la fermeture percutanée.

Ici, un cas clinique similaire. La discussion ne porte pas tellement sur sur la faisabilité de fermeture per cutanée versus chirurgie, mais plutôt sur le choix de la méthode percutanée : une ombrelle très large? Deux ombrelles plus petites? On parle même de déchirer le SIA au ballon pour positionner une ombrelle plus grande.
Dans notre cas, les berges ont l’air satisfaisantes (un peu courte sur la VCS) et on s’oriente effectivement vers une fermeture per cutanée.
Les veines pulmonaires n’ont pas été toutes vues (désolé Whiteshark, j’ai fait petit bras sur ce coup là!) et un scanner a été demandé de principe.

Voici donc ce qui pourrait être l’ETO de contrôle :

Je profite de ce post pour fêter un excellent anniversaire à ce blog, qui a 7 ans ce mois-ci. L’occasion pour moi de vous renouveler mes remerciements pour votre lecture et vos commentaires. Je remercie également les robots et les spams dont l’engouement pour le blog est irrépressible. Il n’est pas illogique que des robots se réapproprient la technique échographique, et sans l’aide de mon ami Simon, j’aurai depuis longtemps déposé les armes…

A bientôt,
Philippe

Banzaï Pipeline est certainement un des spots de surf les plus spectaculaires, mais aussi les plus dangereux du globe. Il s’agit d’une gauche, mais le coté droit de la vague est également surfable, en fonction de l’orientation est de la hauteur de la houle, sous le joli nom de « backdoor », littéralement la « porte de derrière ».
Quel rapport avec notre embolie pulmonaire?

J’ai toujours pensé que le surf et l’écho cœur avaient des similitudes (là, mais aussi là). Dans ce magnifique article sur le fonctionnement d’une planche de surf, vous verrez détaillés les lois de Bernouilli, et l’effet Coanda!

Pour revenir à notre cas clinique, l s’agit très probablement d’un infarctus inférieur étendu au VD, embolique, par le biais de la réouverture de la fosse ovale, au moment de l’EP initiale.
Même si nous n’en aurons pas la certitude, les arguments sont nombreux et pour commencer l’ECG : l’absence de tachycardie, sans bêtabloquant ni hyperkaliémie est rare dans l’EP massive. Il existe ici un BAV complet très vraisemblablement ischémique, surtout si on prend en compte le sus décalage de ST, le miroir, et l’atteinte V3R et V4r.

La dysfonction VD persistante, avec l’orage rythmique, alors que l’obstruction proximale a été traitée avec succès par la thrombolyse est un autre argument. Notez sur cette coupe la contraction normale de l’infundibulum pulmonaire, dont la vascularisation revient à l’artère du conus, fréquemment épargnée dans les IDM inférieurs car de naissance très proximale, voire séparée de la coronaire droite.

infudibulum from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, last but not least, le PFO, reperméabilisé par l’hyper-pression droite, avec un shunt vrai, permanent, que ce soit en couleur, ou avec épreuve de contraste : the backdoor fonctionne à plein tube (blague de surfeur, ça fait peur).

pfo couleu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

pfo bulles from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Voilà, comme toujours, je serais ravis de lire vos commentaires, comment vous auriez géré cette situation d’embolie pulmonaire qui se termine par un infarctus… du VD!

Une petite photo, pour la route, même si c’est très dangereux, c’est aussi très mondu…

Pour clore mon histoire de bulle, les bulles reviennent à l’oreillette gauche en moins de trois systoles, cette fois par la veine pulmonaire gauche, ce qui signe un shunt intra pulmonaire. Il n’y plus de shunt significatif au travers de l’ombrelle.
Je ne peux hélas vous donner l’étiologie de ce shunt intra-pulmonaire, qui participe au syndrome de platypnée-orthodéoxie.
Les coupes parenchymateuses du scanner sont peu informatives, et le patient est sortit rapidement.
Cependant en regardant de plus près la première séquence avant fermeture du FOP, on pouvait déjà supposer le double shunt :

– Sur le premier panneau, le shunt vient clairement de la fosse ovale,
– sur le second l’oreillette se vide,
– sur le troisième, le reflux vient de la veine pulmonaire gauche,
– et sur la quatrième, l’oreillette est pleine de bulles.

C’en est fini de cette histoire effervescente, merci pour vos commentaires, et si la fosse ovale ne l’est plus, la discussion reste ouverte!

Le cas clinique précédent est bien un syndrome de platypnée-orthodéoxie. Bravo à Clément (quelle rapidité!), Rémy et Samia!
Vous trouverez ici toutes les explications (Jean-Christophe Eicher, G. Bertaux, J.E.Wolf EchoCardiographie n°27 – Août/Septembre 2011), et là un bel exemple sur une dilatation anévrismale de l’aorte comprimant l’oreillette droite, exactement comme dans notre cas clinique.

Pour synthétiser, il s’agit d’un shunt vrai, (dans le sens droit-gauche), survenant en positon debout et diminuant en position allongée, en dehors d’une hypertension artérielle pulmonaire. Le diagnostic repose sur la saturation, ou la gazométrie dans ces deux positions, après avoir établi le diagnostic de shunt vrai (incapacité à normaliser la Po2 en 100% de Fio2). Le siège du shunt est le plus souvent la fosse ovale, mais peut également être un shunt intra pulmonaire.

Les facteurs concourant à cette situation sont multiples :
– « désaxation » du cœur avec élévation de la pression dans l’oreillette droite qui devient supérieure à celle de l’oreillette gauche (ici par compression par l’anévrisme de l’aorte initiale mais d’autre étiologie sont possible, comme la péricardite chronique constrictive)
– FOP (ou fistule, shunt intra-pulmonaire, cirrhose etc…)
– direction du flux de la VCI, souvent orienté vers le FOP-ASIA par une valvule d’Eustachi ou par un réseau de Chiari…

Le diagnostic échographique est une étape importante, il repose sur un test de bulle (sérum salé agité), idéalement avec une injection par une voie veineuse d’un membre inférieur, pour emprunter le trajet de la VCI. Précisons que pour retenir le diagnostic, le shunt doit habituellement être massif.
L’ETO permet de s’assurer que le shunt siège bien au niveau de la fosse ovale.

Le traitement repose sur la fermeture de la fosse ovale par voie percutanée, ce qui à donc été fait chez notre patient.
Il va mieux, ne ressent plus le besoin d’oxygène, et repasse par la case écho juste avant son départ :

Que pensez vous du résultat???

Un homme est alité depuis plusieurs semaines : chirurgie, réanimation… puis l’on assiste à une récupération progressive.
Cependant le patient reste très oxygéno-dépendant. Compte-tenu des semaines difficiles qui viennent de s’écouler, un angioscanner pulmonaire est réalisé : pas d’embolie pulmonaire, pas de foyer de pneumopathie, pas de surcharge, pas d’épanchement.
A la gazométrie, un shunt manifeste, avec sous masque à haute concentration à 15 l/min une PO2 qui peine à dépasser les 70 mmHg.
Voici un image de scanner en reconstruction coronale et une échographie de contraste avec du serum salé agité. La qualité de ces deux examens n’est pas optimale, mais c’est « la vraie vie’, n’est-ce pas?

Quel est votre diagnostic et quel traitement proposez vous?

Discrètement noyé en ce moment, je jette ce cas clinique comme une bouteille à la mer (notez la métaphore aquatique…)
C’est un patient de 70 ans, qui erre entre les pneumologues qui l’accuse d’insuffisance cardiaque, les cardiologues qui le taxe d’insuffisance respiratoire, et les réanimateurs (qui traitent tout en même temps, parce qu’il n’y a que ça qui marche). Il faut dire que les poumons sont mités de bulles d’emphysème, l’IVA est occluse, l’AOMI sévère, bref, tout un poème.

C’est justement en réanimation que mes collègues, une nouvelle fois perplexes devant une hypoxie profonde, me demande de vérifier l’absence de réouverture du formamen ovale, sur une HTAP.

La fonction VG est normale, les pressions de remplissage VG semblent basses (EAp…), l’OG n’est pas dilatée. La PAPs n’est pas très élevée, vers 55 mmHg.

L’injection de serum salé agité laisse le septum inter-auriculaire de marbre dans un premier temps :

Mais, quelques systoles plus tard, revoilà mes bubulles dans l’oreillette gauche!

Sauras tu retrouver le chemin parcouru par bubulle, et expliquer pourquoi?

C’est une embolie pulmonaire.
A y regarder de plus près, c’est même une groöÖosse embolie pulmonaire…

Mais le patient est stable; la pression artérielle presse à plus de 100 mmHg, la diurèse coule, la saturation stature tant bien que mal.
Un petit coup d’œil à l’écho, parce que j’aime bien les EP droites, parfois, quand le ciel est dégagé, que le vent souffle onshore, et que le soleil à rendez vous avec la lune, on peut voir les thrombi s’ébattre dans l’artère pulmonaire.

Mais quand ça veut pas, ça veut pas, comme on écrit dans « l’équipe ».

Bon, il y a une HTAP, estimée à 50 mmHg.

Et puis il y a une guest star dans l’oreillette droite, un peu comme si Frank Sinatra embarquait à bord du Pacific Princess, le temps d’une croisière amusante :

En ETO, Frank devient assez impressionnant :

La fosse ovale s’est même réouverte sous la pression!

Strandger in the niiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiight, toulouloulou lou…

Retour vers le scanner : ah ben oui, quand même!

Donc : tableau respiratoire pas top, mais contrôlé, hémodynamique correcte, iconographie inquiétante.

Thrombolyse ou pas thrombolyse?

Pour finir (?) mes digressions tridimensionnelles sur le septum inter auriculaire en ETO, voici quelques vidéos. Pour ceux qui auraient raté le début, tout viens du fait que cette foutue cloison inter auriculaire présente tout un tas de reliefs, qui, lorsqu’ils sont « coupés » en 2d donnent des images difficilement compréhensibles. Le 3d permet donc de redécouvrir ces particularités anatomiques qui portent toutes un nom, en hommage aux médecins qui coupaient les gens à la scie, et non aux ultrasons.
Ici, il s’agit d’une ETT, fenêtre sous costale, avec un anévrisme du septum inter-auriculaire :

ASIA ETT sous costale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO, avec épreuve de contraste (sérum salé agité administré sur voie veineuse périphérique), en vue auriculaire gauche, on voit le foramen ovale ouvert, et les bulles s’échapper dans l’oreillette gauche, au nez et à la barbe du SIA :

ETO 3d shunt from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Revoyons la scène au ralenti :

Notez le bombement de l’anevrisme du septum inter auriculaire vers l’OG, en haut droite, juste avant le passage des bulles :

Bon, tout cela est très amusant, mais poussons un peu plus loin. Au dessus du foramen ovale, il y a une bandelette fibreuse qui s’appelle le repli semi-lunaire (comme le sourire de la crémière, dont le visage est également lunaire, par tradition). Témoignage poignant d’un vieux bouquin que j’aime (la pince est dans l’oreillette droite et passe dans l’orellette gauche au travers du foramen ovale) :

Et là, je ressort mon énigme du post précédent :

Ce serait pas un repli semi lunaire ce truc fibreux qui barre la CIA ostium secundum???

ETO 3d pour évaluation de CIA découverte dans le bilan d’une tachycardie atriale. Pas d’HTAP, pas de dilatation significative des cavités droites, un rapport Qp/Qs à 1,5, bref, ça ne ressemble pas à la CIA du siècle.

De fait, en ETT, on devine bien une CIA en position ostium secundum, qui ne parait pas bien grosse :

Il existe également un anévrisme du septum inter auriculaire, qui fait le drapeau, pour attirer l’attention de ceux qui auraient raté la CIA :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 2d, il existe deux orifices quasi jointifs, tout deux en position ostium secundum :

En ETO 3d, on obtient une idée plus précise. Il s’agit d’une vue « en face » du septum inter auriculaire par l’oreillette gauche. L’anévrisme du SIA est en haut au centre de l’écran, la CIA apparait en dessous, sous forme d’un défect séparé en deux par une espèce de bande fibreuse qui se prolonge dans l’oreillette gauche (en bas à gauche de l’écran). Il s’agit d’une CIA supérieure, située sous la veine cave supérieure, mais bien en position d’ostium secundum.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

On peut voir cela comme un SIA multiperforé, ou comme une seule CIA « fenestrée ». Ca ne fait probablement pas beaucoup de différence! J’ai quand même deux questions à vous poser :
1- Certain d’entre vous avait déjà vu cette petite bandelette fibreuse dans l’OG?
2- Auriez vous proposé cette CIA pour une fermeture percutanée?

PS : une nouvelle fois, je sais que votre silence est bienveillant, mais j’aimerais bien avoir votre avis sur ce coup là!

C’est un vielle calcification mitrale sténosante, avec une hypertension pulmonaire chronique (Ventricule Droit hypertrophié et dilaté). Un énorme anévrisme du septum inter auriculaire se retrouve à devoir choisir son camp, et choisi de bomber dans l’oreillette droite, probablement parce que la pression y est malgré tout plus basse.
En coupe apicale des 4 cavités :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En sous costal, on devine déjà un foramen ovale perméable, mais il n’y a pas de flux décelé à l’état basal :

En inspiration profonde, la donne change, la Pression dans l’oreillette droite devient supérieure à celle de l’oreillette gauche, et la grenouille plus grosse que le boeuf. C’est à ce moment précis que le foramen ovale s’ouvre, et la fuite tricuspide s’engouffre dans l’oreillette gauche!

Une fuite tricuspide dans l’oreillette gauche, une fuite mitrale dans l’oreillette droite, c’est à n’y plus rien comprendre!