Echocardioblog

Bon, vous l’aviez compris il y avait un loup dans mon cas clinique.
Ce n’est donc pas une embolie thrombotique, mais une embolie tumorale.
Les recommandations ESC sur l’embolie pulmonaire laisse entrevoir un rôle de la thrombolyse ou de l’embolectomie dans les thrombi très mobiles intra-cavitaires (moins de 4% des EP non sélectionnées et 7 à 18% des EP hospitalisées en réanimation) comme ici.

Dans notre cas, la masse OD est en continuité directe avec la veine cave inférieure et les veines sus hépatiques. Il n’y pas de masse tumorale devant (c’est de la graisse abdominale, il parait que ça existe?), en revanche le foie (que je ne vous ai pas montré) est dysmorphique. Il s’agit d’un CHC.

Les EP tumorales sont présentes 26% des autopsies, mais le diagnostic est rarement fait avant l’autopsie. De ce fait, il n’y a pas réellement de recommandation sur la prise en charge thérapeutique. Dans une série autopsique, les tumeurs les plus souvent concernés sont, dans l’ordre :
-carcinomes prostatiques
-hépatomes
-carcinomes de l’estomac et du pancréas.

L’envahissement tumoral de la veine rénale et de la veine cave inférieure n’est pas non plus exceptionnel, comme sur cette image en sous costale, ou l’on devine le thrombus dans la VCI :

Si l’hémodynamique avait été plus précaire, et en l’absence de diagnostic « certain », j’aurais plutôt penché pour l’embolectomie.

Merci pour vos commentaires,
à bientôt!

C’est une embolie pulmonaire.
A y regarder de plus près, c’est même une groöÖosse embolie pulmonaire…

Mais le patient est stable; la pression artérielle presse à plus de 100 mmHg, la diurèse coule, la saturation stature tant bien que mal.
Un petit coup d’œil à l’écho, parce que j’aime bien les EP droites, parfois, quand le ciel est dégagé, que le vent souffle onshore, et que le soleil à rendez vous avec la lune, on peut voir les thrombi s’ébattre dans l’artère pulmonaire.

Mais quand ça veut pas, ça veut pas, comme on écrit dans « l’équipe ».

Bon, il y a une HTAP, estimée à 50 mmHg.

Et puis il y a une guest star dans l’oreillette droite, un peu comme si Frank Sinatra embarquait à bord du Pacific Princess, le temps d’une croisière amusante :

En ETO, Frank devient assez impressionnant :

La fosse ovale s’est même réouverte sous la pression!

Strandger in the niiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiight, toulouloulou lou…

Retour vers le scanner : ah ben oui, quand même!

Donc : tableau respiratoire pas top, mais contrôlé, hémodynamique correcte, iconographie inquiétante.

Thrombolyse ou pas thrombolyse?

« Le réseau de Chiari est une structure fenestrée filamenteuse avec un mouvement ondulant qui part de la partie inféro-latérale de l’oreillette droite et s’étend au septum interauriculaire dans la région du limbus de la fosse ovale. La différence entre la valve d’Eustachi et le réseau de Chiari est la nature fenestrée de ce dernier. »
OK Constantin, tu gagnes trois électrodes autocollantes à usage unique pour brancher l’ECG. La preuve sur cette vidéo où l’on voit nettement l’insertion au pied de la veine cave inférieure, en fenêtre sous costale :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ceci dit, ça aurait pu être une végétation, comme dans cette vidéo d’endocardite à Candida sur cathéter central :

végétation KTC-OD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou bien encore un thrombus flottant, comme ici.
Ben non, c’est juste un réseau, « a Chiari network » in english.
(if you want to learn more).

Allez hop, un petit quizz, c’est quoi donc?
Pas de piège,  c’est Jean Paul qui trouve cette image dans l’oreillette droite, dans un bilan de « possible-suspicion-d’accident-neurologique-transitoire-régressif-rapidement-avant-le-début-des-symptômes » cher à nos collègues neurologues.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous?
PS : Non, il n’y a pas de KT dans la veine cave supérieure.

Il est beau, il est fort, et il a gagner un tube de gel pour écho.
Oui Constantin, c’est bien une infiltration lipomateuse du septum inter auriculaire. La métastase intra cardiaque était une hypothèse, dans ce contexte. Cependant l’échogénicité (la graisse est hyper echogène en echo, voir ici), le caractère non circulant, et le respect des structures adjacentes (fosse ovale, Veine cave supérieure, et veine pulmonaire supérieure droite), éliminent a piori une tumeur maligne. Pour preuve, voici un scanner de 2008 de la même patiente, ou la masse est déjà présente, sans aucun facteur évolutif. L’analyse scannographique confirme la nature graisseuse.

Mais comment expliquer qu’une dégénérescence lipomateuse du SIA intéresse également la paroi latérale et le toit de l’OD?
Il s’agit d’une dégénérescence impliquant le crista terminalis, ce résidu embryonnaire situé au pied de la veine cave supérieure. Dans cet article mexicain et gratuit, deux cas similaires sont décrits.
Comme quoi,  on peut avoir 4 hémocs positives à Staph, une néoplasie évolutive, une détresse respiratoire, et une tumeur bégnine de l’oreillette droite!

Je sais que vous aimez les jeux, et, fort du nombre invraisemblable de réponses obtenues lors de mon dernier cas clinique, je m’entête. (Avec toutefois une chanson qui tourne en boucle dans ma tête depuis quelques semaines)

Jean-Patrick Capdevielle – Quand t’es dans le désert
envoyé par siciline. – Regardez la dernière sélection musicale.

Bon, j’ai dit que je m’entêtais… Cette fois, c’est une échographie trans-œsophagienne demandée pour suspicion d’endocardite, (hémocultures positives), chez une patiente admise en réanimation pour détresse respiratoire dans un contexte de néo évolutif.

En ETT, on note sur la paroi laterale de l’OD une masse peu mobile et hyperéchogène:

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Cette masse envahie tous le septum inter auriculaire, et ne prend pas le contraste après injection de micro-bulles:

En ETO, le septum inter auriculaire est pris en masse et mesure jusqu’à 3 cm. Cette infiltration est hyperechogène, régulière, et respecte la fosse ovale.
Coupe à 120° : VCS à droite de l’écran, fosse ovale  au milieu :

La masse refoule la veine pulmonaire supérieure droite (en rouge en haut à droite) et la veine cave supérieure en bas à droite, mais sans envahissement :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J’attends vos suggestions!
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