ELLE spécial VD

Bien sur que non, je ne lis pas le magasine ELLE chaque fois que je l’ai entre les mains.
Mais il y a je ne sais quoi dans ELLE de rassurant. Le “on” par exemple. On adore Benjamin Biolay, On pique les idées shopping, on réserve tout de suite pour la nouvelle création de la formidable compagnie japonaise de Butô. On adore les “it-bag” et les “must have”.
Ne me demandez pas pourquoi, Les Guidelines me font penser à un numéro de ELLE spécial échographie cardiaque.
En Juillet 2010, le JASE publiait les guidelines pour l’étude du Ventricule Droit chez l’adulte.
Guidelines for the Echocardiographic Assessment of
the Right Heart in Adults: A Report from the American
Society of Echocardiography
Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered
branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of
Echocardiography
(J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)
Je vous passe le couplet : le ventricule droit, cet inconnu, la tricuspide, cette orpheline, la valve pulmonaire, (la valve quoi? elle est où celle-la?) …
Comme dans toutes recommandations qui se respectent, la lecture est assez fastidieuse. Cependant cela permet de hiérarchiser les indices (et ses idées), et de se reporter aux études initiales, si (comme moi), vous avez manquez le début…
En résumé, un échographiste doit examiner le cœur droit dans toutes les incidences disponibles et doit:
– mentionner la taille des cavités,
– la pression pulmonaire systolique en estimant la pression de l’oreillette droite par la taille et la compliance de la Veine cave inférieure
– la fonction systolique VD avec une fraction de raccourcissement de surface, ou un TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion), ou une onde S en DTI, et (c’est là que ça se complique) “with or without RV index of myocardial performance [RIMP]”.
Les sociétés savantes nous recommandent, ou pas, d’utiliser le RIMP (plus connu à gauche sous le nom d’indice de Tei). J’avoue être plutôt dans le camp des “without RIMP”. Je ne sais pas si il y a beaucoup de RIMPer parmi vous?
RIMP = (TCO – ET)/ET ou “TCO” est le temps d’ouverture de la tricuspide et “ET” est le temps d’éjection. On devine que plus le temps d’éjection est court, plus le délais pré-ejectionnel est long, et plus le VD est naze. Cet indice peut être mesuré en Doppler continu (en ayant sur la même image le remplissage et l’éjection VD, bon courage), ou Doppler tissulaire à l’anneau, ce qui est beaucoup plus simple. Il est validé dans les CMH, les cardiopathies congénitales, mais dépend des conditions de charges et n’est plus valable en FA, ce qui limite énormément un indice de fonction VD!)

Concernant l’analyse des résistances pulmonaires, cet indice est déconseillé en routine. Aïe. Bon, à y regarder de plus près, il n’est simplement pas recommander d’utiliser les chiffres comme valeurs absolues, (comme pourraient l’être les résistances mesurées par cathétérisme droit), pour décider ou non de l’administration d’une thérapeutique. Ouf…
C’est pourtant très simple (Vmax de l’IT/ ITV sous pulmonaire)*10+ 0,16). On peut, grâce à cette formulette mignonette, éliminer les “fausses hypertensions pulmonaires” (résistances < 2 unités wood) liées à l’augmentation du volume d’éjection et à l’hyperdébit et à l’inverse dépister les pressions artérielles pulmonaires systoliques (PAPs) faussement rassurantes du fait d’une dysfonction systolique VD. Cette formule rappelle simplement que ce qui détermine la vélocité de la fuite tricuspide est certes la PAPs (la post charge), mais aussi de la fonction VD, et le degré de sévérité de l’IT.

Je ne pense pas que l’on puisse appliquer en routine tous les paramètres recommandés (je vous ai épargné l’étude de la fonction diastolique VD!). En revanche, l’analyse de l’ITV pulmonaire en Doppler pulsé et l’onde S DTI sont deux éléments très simples qui permettent de suspecter une défaillance VD, même lorsqu’elle ne saute pas aux yeux. Les variations respiratoires de flux, quand elles ne sont pas en rapport avec l’hypovolémie, peuvent également mettre la puce à l’oreille, comme par exemple ici et ici.

Quoiqu’ils soit, les recommandations se termine par cette phrase délicieuse :
“The available data are insufficient for the classification of the abnormal categories into mild, moderate, and severe. Interpreters should therefore use their judgment in determining the extent of abnormality observed for any given parameter.”
En clair : Essayer surtout de ne pas dire trop de bêtise…

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