Y=ax + b ou l’équation à deux inconues

L’évaluation des pressions de remplissage du ventricule gauche, de la PTDVG et donc du Saint Graal de la Pression dans l’oreillette gauche relève d’un équation à deux inconnues où l’on ne connait aucun paramètre, ni Y ni X,ni A ni B… La pression artérielle, pourtant facile à mesurer, n’est en pratique jamais mesurée pendant l’écho.
Prouver que le flux mitral est moins sympathique qu’il en à l’air reste « l’arme fatale » (E/A, E/E’, E/Vp, Am-Ap…). Mais quand on ne peut pas se fier au flux mitral (fibrillation auriculaire très irrégulière, calcification annulaire, prothèse mitrale etc…), le risque de ne pas pouvoir trancher et grand, rattrapé de très près par le risque de dire une bêtise.
M. Hilaire Postcap a été opéré d’une plastie mitrale sur une insuffisance mitrale dégénérative, avec un bon résultat échographique ultérieure, (pas d’insuffisance mitrale résiduelle en chirurgie, et IM grade 2/4 par la suite, gradient moyen à 5 mmHg). Il est en fibrillation auriculaire chronique.
Dans les suites d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le patient se présente aux urgences pour dyspnée. On note des sibilants diffus, le BNP est à 500, la créatinine sérique à 250 micromoles/l (insuffisance rénale chronique sur polykystose rénale) la radiographie thorax retrouve un syndrome alvéolaire bilatéral. Si ce n’est pas cardiaque, ça y ressemble!
Pourtant le patient n’évolue pas bien sous diurétiques, développe une hyponatrémie et aggrave son insuffisance rénale.

L’échographie cardiaque retrouve un VG de taille et de fonction systolique quasi normale :


Ventricule Gauche 4 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pourtant il existe une HTAP à 70 mmHg (pour une POD à 15)

Avec des résistances à 4,8 UWood, donc sans rapport avec un hyperdébit.

Il faut donc estimer les pressions de remplissage du Ventricule Gauche.
Si l’on se rapporte à cet article :

Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography (Sherif F. Nagueh, MD, Christopher P. Appleton, MD, Thierry C. Gillebert, MD, Paolo N. Marino, MD, Jae K. Oh, MD, Otto A. Smiseth, MD, PhD, Alan D. Waggoner, MHS, Frank A. Flachskampf, MD, Patricia A. Pellikka, MD and Arturo Evangelista, MD in Journal of the American Society of Echocardiographyhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187853

Volume 22, Issue 2, Pages 107-133 (February 2009)
l’évaluation des pressions de remplissage gauches lorsque la fraction d’éjection du ventricule gauche est normale repose sur le rapport E/E’ et sur la taille de l’oreillette gauche.
Or, toujours d’après ce même article (que je vous recommande chaudement) le rapport E/E’ n’est plus valable en cas de prothèse valvulaire ou d’anneau prothétique, et la taille de l’OG n’a plus de valeur en cas de valvulopathie significative!
Le Temps de demi pression (Pressure Half Time) de l’insuffisance aortique est un « truc » génial, qui pourtant, comme disait Garcimore, ne marche pas toujours. Lorsqu’il existe une Insuffisance Aortique (IA) minime, un PHT très court signifie donc, indépendamment de la surface de l’orifice régurgitant, que l’équilibration entre la Pression artérielle diastolique (80mmHg par exemple) et la Pression diastolique du VG se fait rapidement. C’est donc le signe direct (mais tardif), sans passer par la construction bizarre du flux mitral, d’élévation des pressions de remplissage gauche, en rapport (d’après l’article sus-cité) avec une relaxation très lente.
Le PHT de l’IA de M. Postcap est entre 240 et 210 msec selon les cycles, donc très court pour une IA minime, confirmant l’origine post capillaire de l’HTAP. Le cathétérisme droit va confirmer ces données, l’aggravation sous diurétiques n’étant que le reflet de l’aggravation de la néphropathie et l’inefficacité des diurétiques aux doses prescrites.

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