Echocardioblog

Dans le cas clinique précédent, était présentée une cardiomyopathie dilatée ischémique avec une séquelle de nécrose antero-apicale, une élévation des pressions gauches mais aussi des pressions droites, comme en témoigne cette coupe TM en sous costale. En inspiration (courbe en vas de l’écran) le SIV s’inverse en inspiration, sur la surcharge de volume.

Ce qui n’a pas non plus échappé au Dr GDV, c’est la présence d’un thrombus intra-auriculaire, finalement assez bien visible dans son coin, et avec un mouvement distinct des parois adjacentes, ce qui plaide contre l’artefact.

_00037 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Pour faire un thrombus, il faut certes un recoin ou le sang circule à très basses vélocités, mais aussi un état « prothrombogène », (ici,le sepsis). IL est intéressant de noter qu’il n’y a pas de thrombus apical, alors qu’on aurait pu imaginer que ce soit la première localisation de la thrombose.

Enfin, sur le scanner abdominal, avec un passage tardif, on aperçoit le thrombus. Ce genre d’image est parfois artefactuelle sur les scanners cardiaques, lorsque l’acquisition est précoce, et elle alors liée à l’homogénéisation lente du produit de contraste et de l’iode. Au temps portal, plus de doute, il s’agit bien d’un thrombus.

Reste à trancher, sans couper les cheveux en quatre, sur la meilleure coupe des années 80, était-ce Bonnie Tyler,

ou Rod Stewart?

Lorsque mon collègue pneumologue m’a présenté cette histoire de pneumopathie interstitielle bilatérale sans documentation bactériologique, avec deux épanchements pleuraux, chez un patient aux antécédents de cardiopathie ischémique, et un dosage de BNP à 1500, je dois reconnaitre que nous sommes tombés d’accord assez vite sur la possibilité d’une insuffisance cardiaque congestive. Certes, nous n’expliquions pas la fièvre. Raison de plus? l’heure de l’échographie cardiaque (et pulmonaire, pleurale…) avait sonné.

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Une FEVG à 35%, une oreillette gauche dilatée, Whatelse? Que dire de plus sur ces images?

Hop, un petit cas clinique.
ETT et ETO pour bilan d’AVC.
L’interrogatoire est peu contributif, on peut lire dans le dossier une notion de cardiopathie suivie pendant un temps, mais sans suivi actuel.
Voici l’ETT en photo, puis l’ETO. Sur la bande à la gauche de l’écran, rubrique « echocardioTV », vous trouverez d’autres vidéos de l’examen.

L’ETT :

L’ETO :

Anonyme_00020 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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La question toujours la même : qu’en pensez vous?

Une dame âgée est admise en neuro pour un AVC, découvert hors délai pour la thrombolyse.
L’ECG retrouve un BBG large d’ancienneté inconnue; la troponine (non Us) est positive à 10, la patiente ininterrogeable, pour des raisons totalement indépendantes de sa volonté.
La biologie met par ailleurs en évidence une thrombocytémie (qui était déjà connue, mais non traitée car modérée).
Voici son échographie :

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L’IVA est bien perméable, avec un flux plutôt sympathique :

Quels diagnostics évoquez vous, et quels examens réaliser?

En sortant la sonde d’ETO, juste avant le dernier virage de l’aorte, alors que nous allions remercier le patient d’avoir choisi l’alliance skaïteam, voici ce que nous aperçûmes :

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Y avait-il un passage possible sous cette plaque?

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Vite, mes lunettes 3d!

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C’est une véritable caverne, au pied de l’artère sous calvière gauche.

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Pour la coronarographie prévue le lendemain, je me suis permis de suggérer un abord sous clavier droit, pour que le coronarographiste ne découvre pas le trésor caché dans ma caverne trop facilement.
Serait-il licite de faire une imagerie de l’arche aortique (ETO ou scanner) avant une coronarographie chez un patient très artéritique, pour éviter ça ou ça?

Dans l’épisode précédent, l’échographie se heurte à une boule bien inhabituelle.
Matt Murdock, alias Dardevil, n’est pas un super-héros comme les autres. Après un accident lié à une sur-irradiation, il devint aveugle et développa un sens surnaturel, celui de se déplacer à l’aide des ultrasons. C’est ainsi que, passant du scanner à l’échographie, il se balade dans la skyline new-yorkaise avec une aisance déconcertante.
Cependant, Matt Murdock connait ses limites, et se souvient qu’un bonne irradiation par scanner cardiaque, couplé à une IRM, reste une bonne méthode pour avancer des diagnostiques en attendant l’analyse anapath…

Nous avons donc suivi Dardevil. (en partie aussi parce que Batman est un peu plus difficile à suivre, et que les billets pour Gotham City sont plus chers qu’un Paris-NYC).

L’IRM avoue ne pas pouvoir trancher entre myxome et thrombus, voici une image arrêtée (sans grand interêt), coup de proton dans l’eau.

Le scanner est plus intéressant, on retrouve la masse appendue à la jonction mitro-aortique (interprétée « myxome »), loin de l’auricule, du SIA et des veines pulmonaires (Whiteshark, sacré briscard ;)) :

Mais il existe également un image de l’artère pulmonaire droite évoquant pour le radiologue un thrombus marginé, et donc une embolie pulmonaire semi-récente (totalement asymptomatique!)…

Sauras tu aider Matt Mudock à faire le diagnostic à la lueur de ces nouveaux examens?

Nous avions certainement une excellente indication à réaliser cette ETO, alors même qu’elle était contre-indiquée par un antécédent lointain de radiothérapie en mantelet pour un lymphome de Hodgkin. En sortant, une image nous fit un signe, sur la crosse de l’aorte, comme un petit « coucou » :

L’aorte est par ailleurs très athéromateuse :

Nous fîmes donc une petite halte pour une acquisition 3d dont la qualité est plus que décevante, en particulier sur la visualisation de l’élément mobile, qui parait beaucoup moins net qu’en 2D, au centre de l’image :

Cependant, en y regardant de plus près, il existe sur la boucle 2D un aspect non soupçonnée sur le 2d, avec une espèce de quadrillage sur la paroi aortique (cliquez sur la vignette pour l’agrandir).

Comment interpréteriez vous cet aspect en 3D de l’aorte?

Motif d’hospitalisation en USIC, (après un petit tour en camion rouge et aux urgences) :

Bon, il sort d’une hospitalisation en cardiologie, dans un autre centre hospitalier. Aucun document, un interrogatoire qu’on qualifiera de « peu fiable », y compris sur le recueil du nom et du prénom, sur lesquels il n’y a toujours pas de consensus franc.

En revanche on sera tous d’accord pour le diagnostic de CMD hypokinétique, FEVG 15% en Simpson biplan (plus elle est basse, plus on est reproductible), fonction VD altérée (atterrée?), pressions de remplissages élevées, HTAP, IM fonctionnelle, bref, tout le tableau :

Dans les cavités droites, un petit intrus, réveille le neurone somnolent de l’échographiste :

J’attends vos suggestions, examens complémentaires, traitements, commentaires diverses?
A bientôt,
Philippe

Dans l’article précédent, une image de boulette intra-aortique, au niveau de la crosse. Certes, comme le souligne JPS, il n’y a pas beaucoup d’élément d’orientation dans mon observation. Pourtant, comme dans les bons couscous (faite moi confiance pour discerner le bon couscous), tous les ingrédients sont là.

Whiteshark et JPS ont raison, (les autres aussi d’ailleurs car qui ne dit mot consent ou est en WE prolongé),  il s’agit bien d’un thrombus flottant. Pourquoi à cet endroit? La réponse viendra du nouvel angioscanner (à peine meilleur que le précédent), sur lequel on peut voir une petite calcification, une plaque molle hypodense d’athérome, et le fantôme du thrombus dans la crosse :

L’ETO visualise parfaitement le thrombus, mais mal la plaque d’athérome, et c’est exactement l’inverse pour le scanner, les deux examens étant très complémentaires pour l’étude de cette zone de l’aorte.

Le sepsis à possiblement participé au développement du thrombus. Mais il est assez intéressant de noter que l’hypoglycémie profonde, (qui était le motif hospitalisation), est en elle même pourvoyeuse d’inflammation et d’agrégation plaquettaire. Tout ceci est résumé dans cet article gratuit de Diabetes Care.
Pour les plus fainéants, un petit extrait (qu’il vous restera à traduire faut pas déconner quand même!) :
« The fact that hypoglycemia results in platelet hyperaggregability and an increase in several factors involved in the coagulation cascade has been known for over 2 decades. » (je trouve cette phrase assez vexante d’ailleurs…).

« It is important to note that the rapidity of the onset of hypoglycemia is also a major determinant of the proinflammatory changes. »

L’hypoglycémie brutale et profonde de ce patient a pu jouer un rôle non négligeable dans la genèse du SDRA, du thrombus, et pourquoi pas expliquer l’intégralité du tableau, car les prélèvements bactériologiques resteront négatifs.

Rien ne vaut un bon couscous, l’hypoglycémie survient très tard et très progressivement après…

Il faut approximativement 25 ans pour faire pousser un cardiologue, et 48 heures pour faire pousser une hémoculture.
Pourtant, par un fait miraculeux sans cesse renouvelé, l’échographie est souvent faite AVANT les hémocultures dans les suspicions d’endocardite.
Ce patient est hospitalisé en réanimation pour coma hypoglycémique, et enchaine par un SDRA et un choc septique, pour justifier autant que possible sa place dans cette unité. Comme souvent lorsqu’on pédale dans la semoule, il aura le droit à un TBS (non, pas les chaussures de bateau pour aller en Bretagne, le Total Body Scan… ah…ces cardiologues…).
Au passage, Dr House (mon idole avec Elvis et Sinatra) déteste les « full body scan » parce qu’ils fournissent trop d’information possiblement artefactuelles, en tout cas difficiles d’interprétation (et ce, malgré les informations de la prod).
Dr House a encore raison, le radiologue décrit des infarctus spléniques, qui, convenons-en, n’ont pas grand chose à voire avec la choucroute alsacienne.
C’est donc dans cette logique un peu curieuse que mon ami réanimateur m’appelle : « écoute, je n’y croyais pas non plus, mais j’ai mis la sonde d’ETO, et y a un truc que j’aimerai te montrer ».

L’ETO coté cœur est normale. Coté aorte, dans la crosse, en regard de la SCG, il y a comme une boulette :

Je vous propose :

– la tumeur endothéliale, fibroélastome, pois-chichome etc…
– la tumeur maligne,
– le thrombus,
– la végétation,
– la dissection localisée,
– le montage photoshop (faut bien faire vivre le blog!)

Qu’en pensez vous?