Posts Tagged ‘doppler coronaire’

Apicalement vôtre

24 mai 2019

Même si « Amicalement vôtre » n’a pas eu le succès escompté par la production, il faut reconnaitre que le générique était assez génial. La musique de John Barry bien sûr, mais aussi le parcours des deux protagonistes, Dany Wilde et Lord Brett Sinclair, de l’enfance jusqu’à la défense, en parallèle.

Je vous propose un petit quizz. (Pour un meilleur effet, lancer la vidéo du générique pour profitez de la musique!) .

Deux dames nonagénaires (appelons les : Madame de Droite et Madame de Gauche) sont hospitalisées pour des douleurs thoraciques prolongées, avec élévation de troponine modérée, au maximum 2000 pour la Troponine ultrasensible.

Voici les ECG :

Et les échographies correspondantes :

Présentation1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y a donc des troubles de cinétique segmentaire en apical, infarctus, ou Tako-Tsubo. Les IVA sont enregistrables chez la dame de gauche et la dame de droite.

Après injection de contraste, on peut apprécier la perfusion myocardique (premier passage après le bolus) :

perf from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous? Qui a quoi? Pourquoi?

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Shining star

1 avril 2019

Maintenant qu’un traitement est disponible et que d’autres traitements sont en cours d’évaluation , l’amylose cardiaque dite « sénile » est sous le feu des projecteurs, et une amylose sous les projecteurs, ça brille, que dis-je, ça scintille.

C’est même à ça qu’on la reconnait, l’amylose, le myocarde est « scintillant ». Ça ne veut pas dire grand chose, ça dépend de la fréquence des sondes, des réglages, du gain, de l’échogénicité… mais jusque là, et en l’absence de prise en charge spécifique, on s’en contentait.

Quelle est l’histoire naturelle de l’amylose cardiaque? Une altération progressive de la fonction VG? une altération plus précoce du strain longitudinal basal, avant la dysfonction VG? une altération de la mécanique atriale? Tout cela en même temps?

Voici l’échographie d’une patiente suivie pour une cardiopathie ischémique (stent IVA, occlusion de CD), PM pour BAV complet syncopal en 2010, canal carpien bilateral opéré il y a plus de 20 ans!

A gauche, une ETT de 2014, au milieu 02/2018 à droite 12/2018 :

Présentation1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La dernière ETT a été réalisée dans un contexte de pseudobronchite (qui s’est avérée être un réel subOAP). Le flux mitral est restrictif, le strain (pour ce qu’il vaut sur des ventricules stimulés, est très altéré, mais sans réel gradient base-apex. Le diagnostic est enfin suspecté et une scintigraphie (encore un truc qui scintille!) osseuse va confirmer l’atteinte cardiaque amyolïde.

 

En 2017, dans le cadre de la surveillance du stent IVA, une échographie dobutamine est réalisée. L’analyse de la cinétique est difficile à cause du PM, mais il apparait au pic du stress une large akinésie apicale, avec une réserve coronaire effondrée dans l’IVA (vitesse de base 0.42 m/sec, vitesse au pic 0.19 m/sec, réserve à 1.1) et une franche hypoperfusion apicale :

Perfusion (notez le large defect apical après le flash alors que le remplissage des autres parois est déjà obtenu) :

perf from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Cependant, il n’y avait pas de resténose intrastent au contrôle coronarographique et les anomalies de réserve et de perfusion étaient bel et bien en rapport avec une altération sévère de la micro-circulation coronaire.

coro from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En conclusion, si on additionne le canal carpien, le BAV, l’insuffisance cardiaque, le rétrécissement aortique non serré et la dernière échographie, le diagnostic parait « lumineux ». Cependant il est un peu frustrant de ne pas avoir pu évoquer le diagnostic avant cette dernière échographie « caricaturale » . Nous manquons certainement d’éléments sur la chronologie de l’installation des troubles (troubles conductifs, FA, épaississement valvulaire, altération réserve coronaire, infiltration myocardique…). Or c’est probablement à un stade précoce que les traitements seront les plus efficaces?

En attendant vos remarques et quelques références biblio pour ceux qui peuvent encore avoir accès à la biblio :)) je vous laisse avec Earth Wind and Fire, qui y connaissaient un rayon en paillettes et autres scintillements! (Attention, c’est brillant!)

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Beaucoup trop sensible

26 janvier 2018

52% d’échographistes d’accords, c’est une conférence de consensus.
L’utilisation, bien malgré vous, de la perfusion myocardique et de la réserve coronaire nous a conforté dans l’idée de l’examen anormal, en antérieur, qui justifie la coronarographie.

Vous l’avez réclamé, la voilà, for your eyes only :

coro2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

coro from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y a (avait…) une sténose monotronculaire de l’IVA moyenne, très serrée, avec un lit d’aval correct.

Pour mémoire, je vous remet la coupe 2 cavités (repos en haut, au pic en bas) :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La perfusion et la réserve sont très sensibles, mais peu spécifiques.
L’analyse de la cinétique segmentaire sous dobutamine est assez spécifique, mais avec une sensibilité plus faible.

Moi, j’ai un faible pour cet examen.
Qu’en pensez vous?

(C’est comme autre chose que « showroomprivé.com… »)

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Sondage Reloaded

23 janvier 2018

Dans cet article est présenté une échographie de stress réalisée chez un patient asymptomatique, mais à haut risque cardio-vasculaire.
Comme moi, vous êtes « mitigés » sur le résultat puisque 47% de votant (à peu près 1500000 votants selon les organisateurs, 15 selon le site) trouvent le test anormal et proposent une coronarographie, 40% trouvent le test normal, et 13% ferait bien un coroscanner « pour voir ».

Voyons comment se dépatouiller d’une telle situation, sans invoquer le fameux « test litigieux, à confronter aux données de la clinique, du scanner, de l’IRM, du BNP, de la troponine et de la CRP us ».

Cette échographie de stress a été couplée à une analyse de la réserve coronaire dans l’IVA. Le principe est simple : trouver un flux dans l’IVA distale, mesurer sa vélocité diastolique et faire le rapport entre Vmax et V de repos. Habituellement, ce rapport (quoique largement validé sous dipyridamole et beaucoup moins sous dobutamine) est environ à 2,7, voir plus. Il est nettement pathologique au dessous de 2, sans que l’on puisse savoir si c’est une sténose coronaire ou une altération de la microcirculation.

Voici donc le flux de repos, et celui au pic, on arrive péniblement à 2 :

Beaucoup plus étrange, dès le repos, la vitesse est différente dans l’IVA plus proximale, avec un pic de vélocité élevé, qui laisse penser qu’il existe une sténose :

On peut donc se « balader » avec le curseur du Doppler pulsé dans l’IVA et trouver un endroit ou le flux sanguin s’accélère :

Cette disparité de vitesse ne saurait-être due à la microcirculation, et les turbulences sont soit le fait d’une sténose, soit d’un vaisseau très grêle, soit les deux…

Cette examen à également été couplé à une analyse de la perfusion myocardique. Le contraste est perfusé à vitesse constante, les bulles « réhaussent » le myocarde, on détruit les bulles à l’aide d’un « flash » (10 à 15 cycles avec un index mécanique élevé), puis le myocarde apparait tout noir. Reste à analyser la perfusion, c’est à dire la vitesse et la topographie des bulles qui re-remplissent le myocarde :

Au repos :

Sous Dobutamine, trois cycles après le flash, il existe un défect sous endocardique apical :

On remet les compteurs à 0 et j’invite cordialement les 1500000 votants à revoter, avec ces nouvelles informations :

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Le tourbillon de la fuite

20 février 2017

Si on veut chercher la petite bête dans l’échographie précédente, il est étonnant de voir certains paramètres discordants, entre les paramètres « directs » de l’évaluation de l’insuffisance aortique, (vena contracta à 5mm et SOR à 0.3 cm² plutôt en faveur d’une IA 3/4) et les paramètres indirects (l’hyperdébit aortique, les effets diastoliques dans les artères périphériques, plutôt dans le camps du 4/4), et enfin le retentissement sur le VG (dilatation cavitaire modérée, avec un diamètre télé diastolique à 54 mm et un volume télédiastolique indexé à 91 ml/m²).

L’évaluation des insuffisances aortiques reste « multi paramétrique » et la conclusion ne doit pas être équivoque, la fuite est sévère. L’effet de « retour », de « succion » par le ventricule gauche est quand même surprenant, et on peut se demander si il n’y à pas un autre mécanisme. En effet, le principe de la « maladie aortique » est l’association sténose/fuite, avec un mouvement permanent au travers de la valve.

La « pompe » cardiaque, avec son activité phasique, se transforme en « turbine » et la turbine génère du vortex. Je vous entend rigoler (et ronfler pour ceux du fond). Je vous conseille d’aller flaner sur youtube avec les mots clefs « 4d flow ». Regardez donc cette vidéo de 4D flow en IRM, dans une insuffisance aortique! On se croirait dans l’oeil du cyclone :

Le flux qui « revient » à un trajet hélicoïdal, qui est peut-être aussi en cause dans les vélocités diastoliques des artères périphériques?

Revenons au flux dans l’IVA. Voici la coronarographie réalisée peu de temps après l’écho : des coronaires de bon calibre, qu’on a un peu de mal à opacifier du fait de l’hyperdébit.

1.2.826.0.1.3680043.2.1600.17760968310146220170106000000avi-1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelques articles comme celui-ci ont décrit la morphologie du flux coronaire par sphygmomanomètrie dans l’IVA proximale dans les pathologies aortiques. Dans les insuffisances aortiques sévères, la composante systolique est augmentée, la composante diastolique également, mais dans un moindre degré. Il est intéressant de noter que ces modifications ne concernent que les insuffisances aortique sévères, et qu’il n’y a pas de différence entre la morpholgie du flux coronaire des IA modérées et le groupe contrôle. Aucun flux « reverse » n’a été enregistré en diastole, la pente du flux n’a pas été étudié.

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Le flux coronaire de notre cas est donc plutôt en faveur d’une insuffisance aortique sévère, si l’on en croit toutes ces théories fumeuses… Ou peut-être me suis-je laissé entrainé par le tourbillon de la fuite…

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Le vortex

3 février 2017

Il s’agit cette fois d’une patiente ayant bénéficié par la passé d’une prothèse mécanique mitrale pour atteinte rhumatismale, qui consulte pour aggravation de sa dyspnée.
La prothèse fonctionne bien, il existe en revanche une maladie aortique prédominant sur insuffisance aortique, dont voici quelques éléments de quantification en echo :
Vue parasternale grand axe :

00036 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Reflux dans la crosse :

crosse

Reflux dans l’aorte abdominale :

aorte abdo

Insuffisance tricuspide :

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Et pour finir, le flux enregistré dans l’IVA distale :

IVA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Que pensez vous de cette fuite? de l’aspect du flux coronaire ? (petit rappel sur le flux coronaire ici)

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STEMITIMIZERO

14 octobre 2016

L’infarctus du myocarde n’existe plus, il s’appelle désormais STEMI.
C’est un peu comme si les orthopédistes ne parlaient plus de fracture du col, mais de Syndrome Osseux Fracturaire Aigu avec Solution de Continuité Radiologique (SOFRASOCORA pour le tableau opératoire).

Voici justement une fracture du myocarde, vue précocement. L’échographie, inutile dans son contexte, me permet d’attendre l’astreinte de coronarographie en gardant un air très (pré)occupé.

20160831_174204_0012 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette vidéo (une coupe 3 cav un peu haute), on note une akinéise antero-septo-apicale. Dans la graisse épicardique, dans le sillon inter ventriculaire, silence radio. Pas de flux coronaire.

20160831_174204_0005 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De retour en USIC après la désocclusion de l’IVA, le flux est de nouveau bien identifiable, et surtout, il est exactement là où on l’attendait!

20160831_174204_0016 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Peut-on interpréter une absence de signal Doppler, quand l’échogénicité est bonne, comme une occlusion de l’IVA?
Dans la discussion infarctus-cardiomyopathie de stress, peut-on y voir un intérêt?
Un signe négatif (l’absence de signal) est il une information?
L’aventure est-elle au coin de la rue?

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La vie aquatique

22 août 2016

Travaux pratiques.
Un homme, triple ponté depuis plus de 15 ans, appelle les pompiers pour une chute.
Il est donc conduit au SAU où la saturation est bien faible, et le bilan BNPTUSDD (BNP-troponine US- ddimères) est prélevé.

L’ECG est sinusal, avec un bloc incomplet gauche et un sous décalage modéré latéral, nous ne disposons évidemment pas de tracé de référence.
A l’examen : apyrexie, pas de signe de choc, pas de souffle, des petits OMI, des crépitants bilateraux diffus.

La bio :

BNP 138.
Gaz pH 7.25, PO2 à 76, PCO2 36, Bicars 15, sat 91% lactates artériels à 8,
créatinine 80 micromole/l, CRP 15 et ddimeres…. 4000! (normal < à 500). Troponine us à 4000. la radio :

Diapositive1

L’échographie de la vraie vie, echogénicité … moyenne, appareil portable au déchoc. Pas d’IT captée, pas d’IP, pas de valvulopathie significative.

Fonction VG en prasternale petit axe (et c’est la plus jolie coupe que j’ai pu obtenir…)

20160819_022908_0011 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux mitral, fluctuant avec la respiration :

20160819_022908_0001

Et le reste de l’examen :

Le pontage Mammaire interne gauche sur l’IVA est bien perméable :

20160819_022908_0015 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Avec un flux Doppler de pontage, la vélocité systolique est élevée (mais reste inférieure à la vélocité diastolique) :

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Je vous propose de choisir un diagnostic (et le traitement qui va avec) :
Pneumopathie bilatérale hypoxémiante?
Œdème pulmonaire?
Lymphangite carcinomateuse?
Grippe A (ou B)?

Faites vos jeux ! (mais faites vite…)

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Embol (de riz)

18 mars 2015

Une dame âgée est admise en neuro pour un AVC, découvert hors délai pour la thrombolyse.
L’ECG retrouve un BBG large d’ancienneté inconnue; la troponine (non Us) est positive à 10, la patiente ininterrogeable, pour des raisons totalement indépendantes de sa volonté.
La biologie met par ailleurs en évidence une thrombocytémie (qui était déjà connue, mais non traitée car modérée).
Voici son échographie :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’IVA est bien perméable, avec un flux plutôt sympathique :

Quels diagnostics évoquez vous, et quels examens réaliser?

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Coronaire de fête

4 mars 2015

Un patient tabagique se plaint de douleurs depuis plusieurs semaines. Ces douleurs, non liées à l’effort, sont très atypiques, punctiformes. Une scintigraphie myocardique d’effort s’est révélée normale il y a un mois, mais les douleurs s’accentuent. L’ECG est normal ainsi que l’échographie. Devant l’aggravation des symptômes, le patient est adressé en écho d’effort.
« Je vous préviens, je suis fatigué, j’ai eu mal toute la nuit dans la poitrine, mais ce matin ça va mieux »
Bref coup d’oeil à l’ECG : une onde t vaguement négative en D1 aVl, V1 et V2 :

Échographie de repos (inutile de vous dire que l’effort n’a pas eu lieu…)

00071020150203–1-IM 0001-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A-t il pu faire un infarctus dans la nuit? L’IVA perméable avec un flux néanmoins assez timide :

iva from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’aspect Doppler dans l’IVA est également assez timide, avec cette interruption diastolique dont je vous avais parlé là.

La suite, vous la connaissez : USIC, coro, lésion sub-occlusive de l’IVA proximale dilatée et stentée (monotronculaire), pic de troponine à 3.

En post coronarographie (environ 1 heure après), la douleur parait un peu moins atypique, le VG va beaucoup mieux, et l’IVA aussi :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Notez que cet examen est réalisé au lit, en USIC, avec un appareil portable et la sonde habituelle de 5 Mhz)

Le lendemain, toute cette mésaventure n’est plus qu’un mauvais souvenir, la cinétique est normale et le flux holodiastolique, sans encoche et sans aspect de no-reflow.

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelles conclusions tirer d’un tel cas, puisque, après tout, on se doutait bien que l’angioplastie coronaire faisait mieux dans ce cadre clinique que l’échographie cardiaque?
Les anomalies du flux coronaire de repos sont ici intéressantes car elles attestent :
1- que l’IVA est encore perméable,
2- que le flux est très diminué,
3- que l’angioplastie restaure un flux normal, ce qui est de très bon augure pour la récupération myocardique.

J’entends au loin les sarcasmes de ceux qui pensent que ce dossier aurait été traité de la même façon sans toute cette débauche de Doppler.
Je répondrai certes, mais c’eût été moins chic.

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