Echocardioblog

Merci à tous pour vos réponses à ce cas clinique, réponses qui résument bien les hypothèses possibles.
Les cusps paraissent épaissies, la fuite est difficilement quantifiable mais la valve semble bien « poreuse »…

L’aspect peut faire évoquer des végétations infectieuses, bien-sûr, mais comme l’ont écrit les collègues dans les commentaires, aussi un SAPL ou surtout une endocardite marastique, dans le contexte. Les hémocultures seront négatives, et le PET scanner également normal (que ce soit sur le cœur ou sur une éventuelle néoplasie évolutive). La recherche d’anticorps est également négative.

Le TM sur la valve est en tout cas en faveur de végétations (septiques ou non), avec cet aspect en nuage, ou en « papier déchiré » chère au Pr Morcef, qui fait des vidéos un peu Old School, mais tout à fait passionnantes… (comme Point Break).

Tout est expliqué là :

Les suites ont été marquées par un nouvel épisode embolique et une majoration de l’insuffisance aortique avec une petite décompensation cardiaque. Fort de ces 3 indications chirurgicales, et avec le feu vert des collègues neurologues, nous avons adressé la patiente en chirurgie.
Voici les photos du bloc (merci au chirurgien, qui se reconnaitra peut-être malgré le masque, le calot et les lunettes loupes), les végétations sont bien attachées au versant ventriculaire des sigmoïdes (sans les nommer, pour ne pas choquer Axel ;)).

Je dois dire que le coup du nuage en TM m’a bien aidé…

Voilà. En attendant l’ARN 16s de la valve, une nouvelle video de Bowie qui se fait un peu rare sur le blog ces derniers temps : « The wild eyed boy from freecloud ».

C’est à la fin de ce concert en 1973 à l’Hammersmith Odeon de Londres qu’il « tua » son personnage de Ziggy Stardust, (à la grande stupéfaction du public et de ses musiciens!), pendant que je venais au monde, pour le remplacer.
Coïncidence?
Je ne pense pas.

Une femme de 70 ans est hospitalisée en neurologie pour un AVC ischémique d’allure cardio-embolique.
L’échographie trans thoracique réalisée en garde (sisisi), est dite normale.
Les séquelles sont mineurs, et la patiente est adressée le lendemain pour une ETO, que voila :

Zoom LVOT from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

xplan from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PAX3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

LVOT couleur 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PAX TM from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Vous pouvez cliquer sur l’image pour les afficher en plus grand.
Que conclure?
Quels examens complémentaires?
Quel traitement?

Merci à tous pour vos réponses sur ce quizz estival, qui posait la question de l’insoutenable légèreté de la valve mitrale, qui a décidé de travailler dans des horaires bien différentes de celles de la valve tricuspide.

Pour poursuivre une logique qui m’est accessible, je vous propose de poser la question à l’envers, pourquoi la mitrale normale s’ouvre normalement?

La mitrale s’ouvre car la pression du ventricule gauche devient plus faible que celle de l’OG et la relaxation ventriculaire gauche est synchrone et efficace (avec un temps de relaxation isovolumique court). (Plus d’information dans le cours du Dr Abassade, ici).

La systole atriale, déclenchée par l’onde p, se prolonge jusqu’au début du QRS, et se termine DANS le QRS :

Dans notre cas, le début de l’onde E est très tardif, ce qui peut s’expliquer par une élévation des pressions de la pression diastolique VG, par un asynchronisme intra-ventriculaire gauche, ou plus simplement parce que, mécaniquement, la mitrale est maintenue fermée par le jet d’insuffisance aortique sévère :
(notez comment le jet de régurgitation s’écrase sur la grande valve mitrale)

5cav 1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Or la systole atriale est ici très en avance, car il existe un BAV1 qui va « attirer » l’onde A vers la gauche, et la télescoper avec l’onde E. Ceci est identifiable sur le tracé doppler car l’onde E se termine AVANT le QRS.

Le temps de remplissage est donc retardé par l’élévation des pressions gauches et la fuite aortique sévère, (le rôle de la désynchronisation me parait modeste, les QRS restent d’ailleurs assez fins), mais la systole atriale est avancée par le BAV1.

Le temps d’ouverture mitrale est donc très court, et les deux ondes fusionnées, comme sur cette boucle acquise en ETO 3d :

3DQ from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A droite, tout se passe comme si de rien n’était. Cette situation est un exemple dans lequel le flux mitral n’a plus grand chose à voir avec les pressions de remplissage gauches, car d’autres déterminants entrent en ligne de compte.

En rythmologie, il y a les rois du pétrole, avec la stimulation, l’ablation, la cartographie…
En échographie, on a pas de pétrole, mais on à des idées…

Si on veut chercher la petite bête dans l’échographie précédente, il est étonnant de voir certains paramètres discordants, entre les paramètres « directs » de l’évaluation de l’insuffisance aortique, (vena contracta à 5mm et SOR à 0.3 cm² plutôt en faveur d’une IA 3/4) et les paramètres indirects (l’hyperdébit aortique, les effets diastoliques dans les artères périphériques, plutôt dans le camps du 4/4), et enfin le retentissement sur le VG (dilatation cavitaire modérée, avec un diamètre télé diastolique à 54 mm et un volume télédiastolique indexé à 91 ml/m²).

L’évaluation des insuffisances aortiques reste « multi paramétrique » et la conclusion ne doit pas être équivoque, la fuite est sévère. L’effet de « retour », de « succion » par le ventricule gauche est quand même surprenant, et on peut se demander si il n’y à pas un autre mécanisme. En effet, le principe de la « maladie aortique » est l’association sténose/fuite, avec un mouvement permanent au travers de la valve.

La « pompe » cardiaque, avec son activité phasique, se transforme en « turbine » et la turbine génère du vortex. Je vous entend rigoler (et ronfler pour ceux du fond). Je vous conseille d’aller flaner sur youtube avec les mots clefs « 4d flow ». Regardez donc cette vidéo de 4D flow en IRM, dans une insuffisance aortique! On se croirait dans l’oeil du cyclone :

Le flux qui « revient » à un trajet hélicoïdal, qui est peut-être aussi en cause dans les vélocités diastoliques des artères périphériques?

Revenons au flux dans l’IVA. Voici la coronarographie réalisée peu de temps après l’écho : des coronaires de bon calibre, qu’on a un peu de mal à opacifier du fait de l’hyperdébit.

1.2.826.0.1.3680043.2.1600.17760968310146220170106000000avi-1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelques articles comme celui-ci ont décrit la morphologie du flux coronaire par sphygmomanomètrie dans l’IVA proximale dans les pathologies aortiques. Dans les insuffisances aortiques sévères, la composante systolique est augmentée, la composante diastolique également, mais dans un moindre degré. Il est intéressant de noter que ces modifications ne concernent que les insuffisances aortique sévères, et qu’il n’y a pas de différence entre la morpholgie du flux coronaire des IA modérées et le groupe contrôle. Aucun flux « reverse » n’a été enregistré en diastole, la pente du flux n’a pas été étudié.

Le flux coronaire de notre cas est donc plutôt en faveur d’une insuffisance aortique sévère, si l’on en croit toutes ces théories fumeuses… Ou peut-être me suis-je laissé entrainé par le tourbillon de la fuite…

Il s’agit cette fois d’une patiente ayant bénéficié par la passé d’une prothèse mécanique mitrale pour atteinte rhumatismale, qui consulte pour aggravation de sa dyspnée.
La prothèse fonctionne bien, il existe en revanche une maladie aortique prédominant sur insuffisance aortique, dont voici quelques éléments de quantification en echo :
Vue parasternale grand axe :

00036 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Reflux dans la crosse :

Reflux dans l’aorte abdominale :

Insuffisance tricuspide :

Et pour finir, le flux enregistré dans l’IVA distale :

IVA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que pensez vous de cette fuite? de l’aspect du flux coronaire ? (petit rappel sur le flux coronaire ici)

Un trèfle à quatre feuilles comme porte bonheur pour 2016 :

eto 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Systole :

Diastole :

On parle beaucoup des Bicuspid Aortic Valve (BAV) et assez peu des Quadricuspid Aortic Valve (QAV), mais les QAV se rebiffent!
Pour faire des séries sur des pathologies rares, il y a la Mayo Clinic, dans cet article de Circulation.

Entre 1975 et 2014, 50 quadricuspidies ont été identifiées (soit 0,006%). (Ils ont tout de même trouvé le moyen de classer les 50 patients en 7 catégories…).
Une dilatation aortique a été trouvée chez 29% des patients, et 26% présentaient une valvulopathie aortique significative (92% de fuites, généralement modérées).
30% des patients avaient une autre anomalie congénitale associée.
Il n’y a eu aucune dissection ou endocardite sur le suivie moyen de 5,6 ans.
La survie est de 91.5% et 87.7% à 5 et 10 ans.

La QAV est donc rare (Le faux talbin, Messieurs, est un travail qui se fait dans le feutré.)
Elle est probablement un peu sous diagnostiquée car les complications qu’elle entraine, et en particulier les insuffisance aortiques, sont souvent moins sévères que la bicuspidie.

Bonne année 2016 à tous (il est encore temps), et en route pour une sixième année d’echocardioblog!

Mais ou passe donc la couleur?
L’insuffisance aortique est elle une valvulopathie au karma de caméléon, la couleur se fond dans le décor?

Voici donc une autre fuite volumineuse « découverte » (le souffle était connu) au stade de la cardiomyopathie dilatée.
La clinique est univoque, PA à 170-60, hyperpulsatilité avec danse arterielle, souffle diastolique intense.
Le jet est très excentré et n’est réellement visible qu’en PSPA, et en 5 cavités. En PSGA, il parait minime.
Les éléments qui orientent vers l’IA sévère, (responsable de la CMD), sont la relative préservation du débit malgré une FEVG altérée, l’hyperpulsatilité de la crosse et la présence d’un reflux holdiastolique dans la crosse. Surtout, le mécanisme est compatible avec une fuite sévère, il existe sur la coupe petit axe un prolapsus complet (ou une rétraction?) de la cusp coronaire gauche. (cliquez sur les vignettes pour les agrandir).

PSGA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

00028 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00030 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Crosse from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Nous avons également, comme Clément, demandé à notre coronarographiste une angiographie sus-sigmoidienne, qui en trois diastoles va mettre un terme, poli mais ferme, à la discussion…

aorto from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ces deux cas cliniques, qui se télescopent par hasard sur ce blog, illustrent la nécessité dans ces situations associant Insuffisance aortique et Cardiomyopathie Dilatée, d’analyser attentivement le mécanisme de la fuite. Si il existe un mécanisme facilement identifiable avec une grosse dysfonction valvulaire, il est probable que la fuite soit la cause de la CMD. C’est le principe de ce travail préliminaire d’une équipe (qui m’est particulièrement sympathique ;)). Le but était d’évaluer la faisabilité de la planimétrie directe de l’orifice régurgitant grâce à l’ETO 3D (vous trouverez un exemple ici). Le même travail avait été réalisé en scanner cardiaque, avec des images très superposables.

Éteignons la couleur.

Boy George – Karma Chameleon par katou264

Ça parait difficile à croire, et pourtant ce cas clinique est bien celui d’une insuffisance aortique importante, vue très tardivement, au stade de la dysfonction VG sévère avec des gros volumes VG et une FEVG à 15%. C’est précisément ce qui attire l’œil, car si, comme le suggère Katon93, nous ne quantifions pas les valvulopathies minimes en routine, le calcul du débit cardiaque est de bonne guerre dans l’évaluation de la CMD. Or ici, le débit est à 7,5 l/min malgré la FEVG à 15%.
La dilatation majeure du VG (près de 300 ml), permet de générer un hyper débit malgré l’altération de la FEVG.
Le PHT est court, mais on pourrait incriminer une élévation de la PTDVG sans rapport avec le volume de la fuite.
Le reflux dans la crosse est également un autre argument sensible pour la fuite importante.

Mais comment expliquer un flux couleur aussi petit?
Je n’ai pas de réponse univoque mais je vous propose deux explications, et serais ravi de lire les vôtres.

La premier est celle du jet excentré.
La fuite aortique sur aorte dilatée engendre souvent, pour peu que cette dilatation ne soit pas harmonieuse, un prolapsus asymétrique avec une IA très excentrée, dont le jet peut-être manqué sur les coupes habituelles. Le jet se colle en suite sur une paroi qu’il « moule », selon l’effet Coanda (qui fera bientôt l’objet d’un nouveau post).

La seconde explication est celle de la sphingomanometriose, inventée pour l’occasion.
Si vous prenez un sphygmomanomètre dont la valve fonctionne, chaque pression sur la poire va faire monter l’aiguille, et l’air ne pourra pas s’échapper pendant la diastole de la poire.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si en revanche vous ne serrez pas la valve (ou mieux, si elle est cassée), la prise de pression est un vrai challenge. Il faut donc appuyer plus fort et plus vite sur la poire, et à ce prix, il devient possible de faire monter l’aiguille. La surcharge de volume est compensée par la tachycardie, la diminution du temps de diastole et l’augmentation des pressions systoliques et diastoliques VG. La fuite, toujours présente, est alors minimisée. (C’est le principe du test de force dans les fêtes foraines, avec la cloche qu’il faut faire sonner d’un coup de masse).

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Oui, j’ai une bonne expérience du manomètre cassé dans le box de consultation…)

Tout cela est très bien synthétisé dans les tableaux 5 et 6 de cet article de W. Zoghbi dans le EHJ imaging.
Le tableau 5, qui compare la pertinence de chaque outil, n’est pas très tendre avec le Doppler couleur.
La performance de l’auscultation (une fois l’appareil d’écho éteint) et de la prise de pression artérielle au même sphygmomanomètre (avec la différentielle élargie), dans ces situations, est loin d’être anecdotique.

J’espère que Clément pourra nous apporter des précisions sur la suite de la prise en charge de cette patiente, et sur les autres méthodes d’investigation utilisées (IRM? Angiographie sus-sigmoidienne?).
Merci pour vos commentaires, (passés et futurs!),
A bientôt,
Philippe

Dans le cas clinique précedent, un flux étrange, systolo-diastolique attire l’attention :

C’est un flux de fistule, entre deux cavités dans lesquelles règne une pression suffisamment proche pour que le flux soit bidirectionnel. La première structure est manifestement l’aorte, mais quelle est la deuxième? Une fistule aorte-oreillette gauche aurait toutes les chances d’occasionner un OAP massif. La fistule aorte-AP de Whitesharke est plus probable, cependant la direction du flux ne concorde pas.

Par habitude, l’ETT se termine en fenêtre parasternale droite, pour voir l’anastomose distale du tube prothétique avec l’aorte ascendante :

PSD couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il existe une collection péri-aortique inhabituelle, même dans un contexte post-opératoire où peuvent se voir des petits hématomes peri-aortiques. L’ETO est donc réalisée dans la foulée :

eto sax2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ETO SAX from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ETO LAX from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La collection est alimentée par le petit flux fistuleux. Pas de végétation, pas d’abcès, les cultures des prélèvements opératoires seront négatives. Il s’agit d’un faux anévrisme, développé à partir de la collerette de réimplantation du tronc commun dans le tube prothétique. C’est une complication rare mais déjà décrite et dont la survenue est explicable par la fragilité du tissu aortique de ces patients. Notez la similitude de notre flux Doppler et de celui du cas clinique de l’EHJ!

Pour la petit histoire, le scanner a été réalisé et n’a pas pu mettre en évidence la petite communication.

Comme quoi, l’ETO, comme le Punk, is not dead.

Merci à tous pour vos réponses à ce cas clinique.
Il s’agit donc d’une dysfonction précoce de bioprothèse aortique, sans argument pour une endocardite.
La bioprothèse en question, comme l’avait suggére whiteshark, est une Mitroflow N°21, et ce papier paru dans Circulation n’a manifestement pas échappé à notre poisson des profondeurs : Early Structural Valve Deterioration of Mitroflow Aortic Bioprosthesis. Cette série retrouve un taux de dysfonction de prothèse plus élevé que précédemment publié pour les Mitroflow de petite taille, 19 et 21. Le mode de dysfonction est plus souvent la sténose, mais les déchirures de cusps et les prolapsus sont également rapportés.

Clément m’a vu venir, l’ETO 3d permet ici de préciser le mécanisme de la dysfonction, grâce à deux outils simples.

Le premier est un volume 3d couleur qui permet de s’assurer qu’il n’existe qu’un seul jet de fuite, excentré, probablement lié à un prolapsus :

100274779–1-IM 0008-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le second est une découpe en tranches perpendiculaires au grand axe (vert) de l’aorte le volume aortique acquit en zoom 3d :

On obtient ainsi des coupes serrées au dessus (premiers carrés), sur le plan (carré bleu central) et en dessous (derniers carrés) du plan de l’anneau. Sur les trois dernières images du bas, alors qu’on est dans la chambre de chasse du VG, on retrouve la cusp non coronaire qui se balance, c’est donc bien elle qui prolabe sous le plan de fermeture des 2 autres :

ISLICE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ok, Ok, qu’elle que soit la cusp qui prolabe, la prothèse fuit et hémolyse, ce n’est donc pas d’une grande aide.

Sauf si on se veut, comme vous l’avez suggéré, poser un TAVI dans cette bioprothèse, pour éviter au patient un redux d’une chirurgie qu’il n’a pas eu le temps d’oublier…
En effet, ces outils de découpe permettent de mesurer un diamètre externe de prothèse et un diamètre interne. Le diamètre de la prothèse est mesuré à 21 mm, mais le diamètre interne de la prothèse est mesuré à 17 mm :

En se référant à la géniale application « valve in valve » les diamètres sont identiques :

Et de ce fait, voici ce qui est conseillé…

Marche arrière toute, pas de Lasagne au dîner, juste un peu de Fer au petit déjeuner et une NFS régulière…
Merci pour votre participation, je serais curieux de connaitre votre opinion et votre expérience sur ce type de cas?
A Bientôt,
Philippe