Echocardioblog

Merci à tous pour vos réponses à ce cas clinique.
Il s’agit donc d’une dysfonction précoce de bioprothèse aortique, sans argument pour une endocardite.
La bioprothèse en question, comme l’avait suggére whiteshark, est une Mitroflow N°21, et ce papier paru dans Circulation n’a manifestement pas échappé à notre poisson des profondeurs : Early Structural Valve Deterioration of Mitroflow Aortic Bioprosthesis. Cette série retrouve un taux de dysfonction de prothèse plus élevé que précédemment publié pour les Mitroflow de petite taille, 19 et 21. Le mode de dysfonction est plus souvent la sténose, mais les déchirures de cusps et les prolapsus sont également rapportés.

Clément m’a vu venir, l’ETO 3d permet ici de préciser le mécanisme de la dysfonction, grâce à deux outils simples.

Le premier est un volume 3d couleur qui permet de s’assurer qu’il n’existe qu’un seul jet de fuite, excentré, probablement lié à un prolapsus :

100274779–1-IM 0008-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le second est une découpe en tranches perpendiculaires au grand axe (vert) de l’aorte le volume aortique acquit en zoom 3d :

On obtient ainsi des coupes serrées au dessus (premiers carrés), sur le plan (carré bleu central) et en dessous (derniers carrés) du plan de l’anneau. Sur les trois dernières images du bas, alors qu’on est dans la chambre de chasse du VG, on retrouve la cusp non coronaire qui se balance, c’est donc bien elle qui prolabe sous le plan de fermeture des 2 autres :

ISLICE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ok, Ok, qu’elle que soit la cusp qui prolabe, la prothèse fuit et hémolyse, ce n’est donc pas d’une grande aide.

Sauf si on se veut, comme vous l’avez suggéré, poser un TAVI dans cette bioprothèse, pour éviter au patient un redux d’une chirurgie qu’il n’a pas eu le temps d’oublier…
En effet, ces outils de découpe permettent de mesurer un diamètre externe de prothèse et un diamètre interne. Le diamètre de la prothèse est mesuré à 21 mm, mais le diamètre interne de la prothèse est mesuré à 17 mm :

En se référant à la géniale application « valve in valve » les diamètres sont identiques :

Et de ce fait, voici ce qui est conseillé…

Marche arrière toute, pas de Lasagne au dîner, juste un peu de Fer au petit déjeuner et une NFS régulière…
Merci pour votre participation, je serais curieux de connaitre votre opinion et votre expérience sur ce type de cas?
A Bientôt,
Philippe

Une bioporthèse aortique, pourtant relativement récente, présente une fuite excentrée modérée, responsable d’une hémolyse chronique avec anémie et insuffisance cardiaque.
Voici une partie de l’ETO :

2D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

120 couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

GRAND AXE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que se passe-t-il donc? Que pourrait-on envisager comme traitement?

C’est une balle.

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enchâssée dans l’anneau mitrale depuis plusieurs années, elle n’a pas abimé la mitrale, ni la circonflexe, ni l’auricule. C’est à peine si on devine un petit trouble de la contractilité autours de la balle. Le patient à-t il eu un hémopericarde à l’époque? Je ne sais pas.
Toujours est il qu’il ne supportait plus de vivre avec son bijoux sertissant son anneau mitral.
Sur le plan échographique, l’artefact métallique est assez inhabituel en intra cardiaque, il est responsable d’une bande brillante en arc de cercle au niveau de l’interface tissus /métal, et d’un cône d’ombre postérieur.

Voici un autre exemple (publié le lendemain du mien!) avec une imagerie plus récente et plus nette, dans le superbe site de la société espagnole d’imagerie cardiaque. Pour les hispanophones, je vous recommande la lecture des commentaires (dont certains sont d’ailleurs en anglais) : « About 22% to 25% of trauma deaths are related to chest injuries and 90% of cardiovascular lesions are originated from penetrating trauma The overall survival rates of penetrating cardiac injuries range from just under 20% to 81%
However, 60% to 80% of victims with such injuries die at the scene or on the way to the emergency room despite advances in rescue and prehospital transport obtained in the last four decades » (Pedro Graziano, cardiologue Vénézuelien).

Désolé pour la qualité du film, mais je n’ai pas recroisé d’image similaire depuis!
A bientôt,
Philippe

Le dimanche, on fouille dans les malles du grenier.
En explorant le disque dur pour chercher un déguisement, je tombe sur cette vieille vidéo, réalisée au bloc, en pré-opératoire.
(Attention, les images suivantes ont été réalisées avec un appareil médiéval. N’essayez pas de reproduire de telles images chez vous. Certains artefacts pourront heurter les plus sensibles).

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais que s’est-il passé et pourquoi le patient est au bloc?

En sortant la sonde d’ETO, juste avant le dernier virage de l’aorte, alors que nous allions remercier le patient d’avoir choisi l’alliance skaïteam, voici ce que nous aperçûmes :

110421035–1-IM 0084-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Y avait-il un passage possible sous cette plaque?

110421035–1-IM 0085-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Vite, mes lunettes 3d!

110421035–1-IM 0087-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

C’est une véritable caverne, au pied de l’artère sous calvière gauche.

110421035–1-IM 0d087-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour la coronarographie prévue le lendemain, je me suis permis de suggérer un abord sous clavier droit, pour que le coronarographiste ne découvre pas le trésor caché dans ma caverne trop facilement.
Serait-il licite de faire une imagerie de l’arche aortique (ETO ou scanner) avant une coronarographie chez un patient très artéritique, pour éviter ça ou ça?

L’avantage du Télécran sur Google, Facebook et autre Twitter, c’est qu’on peut facilement effacer une image dérangeante, par une simple secousse.

C’est ce que nous avons fait au cas clinique du mois d’Aout, cette boule découverte à l’occasion d’un bilan d’AVC.
L’anapath n’a pas eu lieu, la chirurgie proposée a été refusée.
Cependant, quelques éléments nous ont orienté vers la thrombose. La FA bien-sûr, la dysfonction longitudinale du VG, la présence du thrombus dans l’artère pulmonaire, et une thrombocytémie (secondaire au syndrome inflammatoire ou primitive?). Un pet-scan a été réalisé, ne montrant aucune fixation. Les veines pulmonaires sont libres, l’implantation n’est pas typiquement celle d’un myxome. N’écoutant que notre courage, et n’ayant surtout aucune autre alternative, nous avons instauré un traitement anti-coagulant.

Les images suivantes ont été réalisées sans trucage.
Voici l’Artère Pulmonaire avant :

et après traitement :

Et la masse, avant :

et après :

Il s’agissait donc bien d’un thrombus.
Le « thrombus mimant un myxome » n’est en fait pas si rare que cela, en voilà un ici très ressemblant au notre (et en accès gratuit) et un autre là.
Avec les bons mots clefs (« left atrial mass: thrombus mimicking myxoma »), pubmed se montre même très loquace (qui a copier le titre du case-report de son camarde?).

Les discussions des deux articles sont intéressantes, et il est probable qu’en présence d’une FA valvulaire, avec une OG dilatée et du contraste spontané, l’hypothèse du thrombus ne doivent pas trop vite être écartée, même si l’aspect échographique est très inhabituel.
Pour terminer, je rejoins Clément et Nicolas, c’est toujours plus facile avec l’anapath!

Voici dans l’ordre le thrombus, un myxome et une tumeur pulmonaire avec invasion de l’OG par la veine pulmonaire supérieure gauche.

Le thrombus :

Nouveau projet from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le myxome :

MYXOME from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La tumeur maligne :

ADENOk og from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et ben c’est pas facile…

Drôle d’image donc, que cette aorte quadrillée sur une acquisition tridimensionnelle, alors que la boucle 2D ne révèle qu’un athérome certes très épais, mais d’aspect finalement assez classique.
Cette image n’est ni le grillage d’une endoprothèse, ni le résultat (comme je l’ai cru également sur le coup) d’une irradiation. Il s’agit tout simplement d’un artefact.

L’angioscanner aortique le prouve, point de quadrillage, juste des plaques étagées :

L’apprentissage d’une nouvelle technique passe par la maitrise des artefacts liés à cette technique, c’est une évidence, et ce n’est pourtant pas si facile quand on a (comme moi) des connaissances minces sur les principes physiques qui permettent de générer ces images.

C’est tout l’intérêt de ce papier publié sur le site du JASE pour le numéro de mai 2014 : Artifacts in Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography.

Les artefacts y sont recensés ainsi :
– Les artefacts de « reconstructions » liés à l’acquisition « full volume », qui correspond aux « marches d’escalier » du coroscanner. Ce sont des lignes de décalages entre les volumes acquis sur des battements successifs. Facile.

– Les artefacts « d’omissions » (dropout) sont plus tricky. Les parois les plus minces et les plus loin du capteur peuvent ne pas apparaitre sur l’image « vue en face ». Il faut alors, avant de conclure à une perforation, jouer sur les gains, pour faire réapparaitre la zone « omise » (typiquement le SIA, le fond des cusps aortiques…)

– Les artefacts de « flou » rendent certaines structures fines (rupture de cordages par ex) plus épaisse qu’en réalité.

– Les artéfacts « d’éblouissement » (blooming effect), les structures métalliques apparaissent plus épaisses et irrégulières.

– Les artéfacts en « rail de train » concernent les gros cathéters qui peuvent apparaitre en double.

– Les artefacts de réverbération donnent des images multiples de structures métalliques.

– Le cône d’ombre, existe évidemment en 3d.

OK. Super. Mais lequel de ces artefacts et responsable de ma fausse grillade aortique? Je ne sais pas. Je serais curieux d’avoir votre avis. En l’absence de proposition de votre part, je vous propose de l’appeler le « BBQ effect » et de l’imputer à une bascule brutale dans la quatrième dimension.

Nous avions certainement une excellente indication à réaliser cette ETO, alors même qu’elle était contre-indiquée par un antécédent lointain de radiothérapie en mantelet pour un lymphome de Hodgkin. En sortant, une image nous fit un signe, sur la crosse de l’aorte, comme un petit « coucou » :

L’aorte est par ailleurs très athéromateuse :

Nous fîmes donc une petite halte pour une acquisition 3d dont la qualité est plus que décevante, en particulier sur la visualisation de l’élément mobile, qui parait beaucoup moins net qu’en 2D, au centre de l’image :

Cependant, en y regardant de plus près, il existe sur la boucle 2D un aspect non soupçonnée sur le 2d, avec une espèce de quadrillage sur la paroi aortique (cliquez sur la vignette pour l’agrandir).

Comment interpréteriez vous cet aspect en 3D de l’aorte?

Une petit histoire d’embouteillage.
C’est la mode, les pics de pollution, la circulation alternée…
Ce patient présente un obstacle à l’éjection du ventricule gauche :

Avec un gradient élevé au repos, et une IM modérée (ci dessous en 3 cavités, avec l’aorte à droite de l’image).

Voici une boucle d’ETT (échogénicité moyenne) :

Et une boucle d’ETO :

Que pensez vous du (des?) mécanisme(s) de l’obstruction, et quel traitement prosposer?

Un petit dernier pour la route?
Un patient, (appelons le Thin White Duke) opéré quelques mois auparavant d’un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse est de retour en hospitalisation pour insuffisance cardiaque et ACFA.
Il est apyrétique, pas de syndrome inflammatoire, juste un souffle d’insuffisance mitrale 3/6 qui n’était pas noté lors de la dernière consultation.
Les hémocultures sont négatives.

Voici quelques coupes de l’ETO :
en 4 cavités :

En 2 cavités, Doppler couleur:

Qu’est il arrivé à cette valve toute neuve et comment expliquer le retour du grand Duc mince?

En fouillant l’album mythique de David Bowie « Station to Station », vous ne trouverez pas beaucoup d’indice, si ce n’est celui ci :

« It’s not the side-effects of the cocaine
I’m thinking that it must be love
It’s too late to be grateful »

Il faut le croire sur parole car en ces années 1976 (sortie de l’album) 1978 (date du concert ci dessous), le bougre sait bien de quoi il parle…

Et hop, j’en profite pour vous remercier pour votre soutient, vos cas cliniques, vos demandes absurdes, vos commentaires, vos emails sympas, et pour vous souhaiter plein de bonnes choses pour 2014, the next station!