IRonMan est il IRM-compatible?

juillet 27th, 2015

La lit­té­ra­ture car­dio­lo­gique n’est pas tou­jours pas­sion­nante. Évi­dem­ment, il y a eu IMPROVE IT. Ouais. Bon.

Et puis, juste au moment où le cho­les­té­rol est au plus bas, der­rière la 153 ième étude qui confirme que le strain lon­gi­tu­di­nal altéré est un fac­teur de mau­vais pro­nos­tic en post TAVI chez les man­geurs de chou­croute cau­ca­siens à grandes oreilles, la voilà, l’étude inté­res­sante, celle qui répond à une ques­tion que les cli­ni­ciens se pose!

Pour­quoi les pro­lap­sus val­vu­laires mitraux font-ils des morts subites?

J’avais exprimé ici ma convic­tion que le Bar­low était au moins autant une mala­die du myo­carde que de la valve, en par­ti­cu­lier du fait du mou­ve­ment si par­ti­cu­lier de la région infero basale du VG. L’autre argu­ment, (faible il est vrai), c’est l’absence de la moindre ESV lorsqu’on mord une mitrale avec un mitraclip.

Cette étude rétros­pec­tive est l’analyse d’un registre de mort subite ita­lien. Une par­tie des don­nées viennent de l’analyse anatomo-pathologique des cœurs conser­vés et des don­nées cli­niques dis­po­nibles avant le décès. Ce groupe est com­paré à un groupe contrôle et à un groupe de prol­pap­sus, avec une fuite modé­rée, et qui pré­sente une aryth­mie ven­tri­cu­laire au holter.

Cet article contient beau­coup de résul­tats ins­truc­tifs.
Pour faire court, il existe en his­to­lo­gie des foyers de fibrose sur les piliers et la région infe­ro­ba­sale du VG, qui cor­res­pondent en IRM à des zones de réhaus­se­ment tar­dif. La popu­la­tion la plus à risque est fémi­nine, jeune, avec des pro­lap­sus bival­vu­laire, un click sys­to­lique, des fuites minimes à modé­rées, des ondes T néga­tives en infé­rieur, et des TV retard droit.
A noter que les évé­ne­ments ryth­miques sur­viennent plu­tôt au repos, et que les épreuves d’efforts, lorsqu’elles sont réa­li­sées, sont normales.

Pour la pre­mière fois, on obtient un début d’explication ven­tri­cu­laire aux évé­ne­ments ryth­miques des PVM. Il per­siste bien-sûr de nom­breuses ques­tions. (Est ce que cette fibrose est secon­daire à l’étirement anor­male de l’appareil sous val­vu­laire? Quel est le rôle de la fonc­tion annu­laire mitrale?)

Les résul­tats de cette étude, si ils sont confir­més par d’autres équipes, (le rehaus­se­ment tar­dif de l’extrémité des piliers, ça se tra­vaille!) posi­tion­ne­raient l’IRM comme un exa­men inté­res­sant dans la stra­ti­fi­ca­tion du risque ryth­mique des pro­lap­sus valvulaires.

L’IRM, c’est fas­ci­nant ;)

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Zero papier s’il vous plait!

juillet 19th, 2015

Le pas­sage au zéro papier n’a pas eu rai­son des demandes étranges, elles sont sim­ple­ment plus lisibles qu’avant.
Alors bien sûr nous sommes pri­vés de l’analyse gra­pho­lo­gique, qui tra­dui­sait si sou­vent les doutes, voir la désap­pro­ba­tion du rédac­teur.
L’adaptation du pres­crip­teur à l’outil infor­ma­tique (puisqu’il parait désor­mais très clair que ce ne sera plus jamais l’outil infor­ma­tique qui s’adaptera au pres­crip­teur) rend compte de quelques dérives…
Ici une demande qui m’est adres­sée par San­dra, et qui est tout sim­ple­ment un “copié collé” de toute l’observation médicale!

Demande ETT

Lut­ter contre la déshu­ma­ni­sa­tion induite par l’informatisation à outrance est pro­ba­ble­ment vain, la bataille semble défi­ni­ti­ve­ment perdue…

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Have you ever been experienced?

juillet 8th, 2015

Dans ce cas cli­nique, Clé­ment nous pro­pose une image cal­ci­fiée intra murale, enchâs­sée dans le myo­carde.
Je suis assez d’accord avec Whi­te­shark pour le diag­nos­tic d’abcès caséeux de l’anneau mitral. La loca­li­sa­tion n’est pas typique, sur­tout quant on regarde le scan­ner, mais l’anneau est très cal­ci­fié sur l’écho.

Les diag­nos­tics dif­fé­ren­tiels seraient une cal­ci­fi­ca­tion secon­daire d’une masse d’une autre ori­gine (tumeur, végé­ta­tion, infarc­tus sous endocardique…)

La carac­té­ri­sa­tion tis­su­laire est loin d’être au point en écho­gra­phie, elle est en tout cas très loin de l’IRM

Pour des rai­sons qui sont encore un peu mys­té­rieuses pour moi, j’ai été amené à lire sur les bases de l’IRM (car­diaque).
Je n’ai pas bien com­pris ce que j’ai lu, mais j’ai retenu qu’il s’agissait grosso-modo de l’interaction d’une onde de radio­fré­quence avec un champs magnétique.

Cette inter­ac­tion est appe­lée “expé­rience”. La force de l’lRM car­diaque réside dans sa capa­cité à appro­cher la carac­té­ri­sa­tion tis­su­laire, en répé­tant ces “expé­riences” en modi­fiant des para­mètres pour obte­nir des séquences dif­fé­rentes. Sché­ma­ti­que­ment, en fonc­tion de l’image obte­nue dans chaque séquence, avant et après Gado­li­nium, on peut dis­cer­ner l’œdème intra-myocardique, la fibrose, la graisse…

Pour sché­ma­ti­ser un peu, le méca­nisme d’action est à peu près simi­laire à l’interaction de Jimi Hen­drix avec ses micros simples bobi­nages mis au point par Léo Fen­der pour sa Stratocaster :

Single coil string anim.gif
«Single coil string anim » par I, Dake. Sous licence CC BY-SA 3.0 via Wiki­me­dia Com­mons.

Les indus­triels, plu­tôt que de tra­vailler sur plu­sieurs sondes, de plu­sieurs fré­quences, avec des logi­ciels de quan­ti­fi­ca­tion du rehaus­se­ment après contraste, pré­fèrent jouer la carte mar­ké­ting avec des trucs genre “one probe solu­tion”, la sonde qui fait tout (mais moins bien qu’avant). je m’étais déjà lon­gue­ment expli­qué dans cette page, dans laquelle le der­nier cas cli­nique res­semble pas mal à celui de Clément.

Moi je pré­fère les expériences…

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La FAQ de médecine

juin 30th, 2015

La FAQ, ou Foire Aux Ques­tions, est une bonne illus­tra­tion de demandes d’examens inutiles, dont je suis par­ti­cu­liè­re­ment friand.
Ici un éton­nant mélange d’une ima­ge­rie tho­ra­cique anor­male et d’une hyper­ten­sion arté­rielle chif­frée à 50 paquets-année.

Le “sub-OAP”, ajouté sans la moindre convic­tion, est clai­re­ment là pour aug­men­ter la cré­di­bi­lité d’une demande dont le pres­crip­teur lui même à perçu l’incongruité.

Cet exa­men, nor­mal, est super­po­sable à celui de l’année dernière.

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Are you experienced?

juin 27th, 2015

On ne pré­sente plus Clé­ment, car­dio­logue à la cour du Roi Soleil, qui, entre autres faits mar­quants, a impor­ter le thé et les toasts de la cou­ronne d’Angleterre à Ver­sailles, pour ensuite popu­la­ri­ser le brunch à 20 euros dans tous les quar­tiers Est de Paris.

Clé­ment nous pro­pose ce cas cli­nique d’une patiente de 79 ans avec un lourd passé d’endocardite (trois inter­ven­tions pour une endo­car­dite aor­tique). elle est por­teuse d’une valve aor­tique méca­nique Saint Jude. elle pré­sente une masse hyper­écho­gène incluse dans la paroi laté­rale du VG.

couleģe cal­caire 4C modifieģe from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

couleģe cal­caire 4C from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Le scan­ner car­diaque (fait pour recher­cher un pan­nus car les gra­dients sont éle­vés à tra­vers la pro­thèse) montre une masse arrondie :

Qu’en pen­sez vous?

PS pour Dou­dou : cette fois, c’est sûr, ce n’est pas un Tako Tsubo ;)

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Same same but not different?

juin 12th, 2015

Dans ce cas cli­nique, la pre­mière echo à J1 est assez carac­té­ris­tique d’un tako tsubo api­cal.
Ce qui est amu­sant (mais qui ne semble pas vous avoir amusé outre mesure cepen­dant), c’est que sur l’échographie du len­de­main, la ciné­tique api­cale s’est nor­ma­li­sée (san­dra l’a vu aussi!), et qu’il reste un aki­né­sie franche des seg­ments moyen qui réa­lise en “tako-tsubo inversé” ou “reverse tako-tsubo” en english. La coro­na­ro­gra­phie est une nou­velle fois normale.

Ce qui est encore plus amu­sant, c’est qu’en fouillant les archives de la média­thèque, j’ai retrouvé la pre­mière écho, du pre­mier épi­sode de tako tsubo, qui était déjà une forme inver­sée! (j’utilise de la ponc­tua­tion pour faire par­ta­ger mon enthou­siasme). (J’en avais d’ailleurs déjà parlé là)

4cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

On assiste donc, chez la même patiente, à un pas­sage d’un tako “habi­tuel” à un tako reverse, en 24 heures. Serait-ce donc les deux faces d’une même médaille?
A l’évidence, les écho­gra­phies des Tako-Tsubo sont d’autant plus cari­ca­tu­rales qu’elles sont réa­li­sées pré­co­ce­ment, alors que l’ECG n’est pas d’interprétation aisée. En revanche, quand l’ECG devient très évo­ca­teur, l’aspect écho­gra­phique est sou­vent “abâ­tardi”.
Figu­rez vous que ce cas cli­nique n’est pas unique en son genre, et qu’il ne faut pas fouiller pub­med long­temps pour trou­ver ça :

Tako-Tsubo and reverse Tako-Tsubo car­dio­myo­pa­thy: tem­po­ral evo­lu­tion of the same disease?
Sudipta Chat­to­padhyay , Joseph John
DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehp430 2837 First publi­shed online: 31 Octo­ber 2009

L’atteinte de l’innervation sym­pa­thique serait plus sévère à l’apex, mais pour­rait récu­pé­rer plus vite que les seg­ments moyens, ce qui expli­que­rait nos cas cli­niques très simi­laires.
Voilà, ce n’est pas bou­le­ver­sant, mais c’est le prin­temps, et c’est déjà pas mal pour un post concocté entre le tra­vail et les 98 fêtes de fin d’année.
A bientôt!

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Same same, but different

juin 3rd, 2015

Incon­tour­nable locu­tion d’Asie du sud est, “same same but dif­ferent” est LA phrase qui per­met de vendre à un tou­riste un montre sans aiguille, une excur­sion en mini­bus cli­ma­tisé sans fenêtre, ou un T shirt extra-Small mais qui va cer­tai­ne­ment se détendre au lavage.
C’est un jeu des 7 dif­fé­rences, mais sans rien en com­mun.
Une patiente aux anté­cé­dent de tako-tsubo, nous revient pour dou­leur tho­ra­cique, modi­fi­ca­tions ECG et élé­va­tion de la tro­po­nine à moins de 10 pg/ml.
Voici la pre­mière écho à l’admission, (4 cavi­tés api­cale et 2 cavités) :

4cav1 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

2cav1 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Puis l’échographie du len­de­main, dans le même ordre :

4cav2 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

2cav2 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Sau­ras tu trou­ver les différences?

Allez hop, j’en pro­fite pour vous signa­ler que le blog à 5 ans ce mois ci, 440 ins­crits et entre 2000 et 3000 visites par mois.
Je vous remer­cie pour tous les com­men­taires, les mots d’encouragement, et les silences (que j’espère) ami­caux des plus timides.
A bien­tôt,
Philippe

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Valve In Valve, la Lasagne de péricarde

mai 27th, 2015

Merci à tous pour vos réponses à ce cas cli­nique.
Il s’agit donc d’une dys­fonc­tion pré­coce de bio­pro­thèse aor­tique, sans argu­ment pour une endo­car­dite.
La bio­pro­thèse en ques­tion, comme l’avait sug­gére whi­te­shark, est une Mitro­flow N°21, et ce papier paru dans Cir­cu­la­tion n’a mani­fes­te­ment pas échappé à notre pois­son des pro­fon­deurs : Early Struc­tu­ral Valve Dete­rio­ra­tion of Mitro­flow Aor­tic Bio­pros­the­sis. Cette série retrouve un taux de dys­fonc­tion de pro­thèse plus élevé que pré­cé­dem­ment publié pour les Mitro­flow de petite taille, 19 et 21. Le mode de dys­fonc­tion est plus sou­vent la sté­nose, mais les déchi­rures de cusps et les pro­lap­sus sont éga­le­ment rapportés.

Clé­ment m’a vu venir, l’ETO 3d per­met ici de pré­ci­ser le méca­nisme de la dys­fonc­tion, grâce à deux outils simples.

Le pre­mier est un volume 3d cou­leur qui per­met de s’assurer qu’il n’existe qu’un seul jet de fuite, excen­tré, pro­ba­ble­ment lié à un prolapsus :

100274779–1-IM 0008-results from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Le second est une découpe en tranches per­pen­di­cu­laires au grand axe (vert) de l’aorte le volume aor­tique acquit en zoom 3d :

On obtient ainsi des coupes ser­rées au des­sus (pre­miers car­rés), sur le plan (carré bleu cen­tral) et en des­sous (der­niers car­rés) du plan de l’anneau. Sur les trois der­nières images du bas, alors qu’on est dans la chambre de chasse du VG, on retrouve la cusp non coro­naire qui se balance, c’est donc bien elle qui pro­labe sous le plan de fer­me­ture des 2 autres :

ISLICE from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Ok, Ok, qu’elle que soit la cusp qui pro­labe, la pro­thèse fuit et hémo­lyse, ce n’est donc pas d’une grande aide.

Sauf si on se veut, comme vous l’avez sug­géré, poser un TAVI dans cette bio­pro­thèse, pour évi­ter au patient un redux d’une chi­rur­gie qu’il n’a pas eu le temps d’oublier…
En effet, ces outils de découpe per­mettent de mesu­rer un dia­mètre externe de pro­thèse et un dia­mètre interne. Le dia­mètre de la pro­thèse est mesuré à 21 mm, mais le dia­mètre interne de la pro­thèse est mesuré à 17 mm :

En se réfé­rant à la géniale appli­ca­tion “valve in valve” les dia­mètres sont identiques :

Et de ce fait, voici ce qui est conseillé…

Marche arrière toute, pas de Lasagne au dîner, juste un peu de Fer au petit déjeu­ner et une NFS régu­lière…
Merci pour votre par­ti­ci­pa­tion, je serais curieux de connaitre votre opi­nion et votre expé­rience sur ce type de cas?
A Bien­tôt,
Philippe

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Casser des cellules à Cayenne

mai 22nd, 2015

Une bio­por­thèse aor­tique, pour­tant rela­ti­ve­ment récente, pré­sente une fuite excen­trée modé­rée, res­pon­sable d’une hémo­lyse chro­nique avec ané­mie et insuf­fi­sance car­diaque.
Voici une par­tie de l’ETO :

2D from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

120 cou­leur from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

GRAND AXE from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Que se passe-t-il donc? Que pourrait-on envi­sa­ger comme traitement?

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PROMISE, paroles et encore des paroles (que tu sèmes au vent)

mai 2nd, 2015

Depuis sa publi­ca­tion, PROMISE me laisse tota­le­ment per­plexe, et à en juger par la dif­fé­rence d’interprétation qu’en font les édi­to­ria­listes, je ne suis pas seul dans la per­plexité…
Il s’agit incon­tes­ta­ble­ment d’un article impor­tant, mais pourquoi?

PROMISE est un essais paru dans le NEJM le 16/03/2015, et réa­lisé à la demande de la Natio­nal Heart Lung and Blood Ins­ti­tute, pour com­pa­rer une stra­té­gie “ana­to­mique” (par le scan­ner coro­naire) et un test fonc­tion­nel, dans le diag­nos­tic de la mala­die coro­naire symp­to­ma­tique.
10003 patients symp­to­ma­tiques mais sans indi­ca­tion de coro­na­ro­gra­phie diag­nos­tique ont donc été tirés au sort pour avoir soit un coros­can­ner, soit un test fonc­tion­nel (scin­ti­gra­phie dans 67.3% des cas, echo de stress dans 22.5% et 10% d’ECG d’effort).
L’étude ne retrouve pas de dif­fé­rence sur le cri­tère prin­ci­pal qui est com­posé de décès, infarc­tus, syn­drome coro­naire ou com­pli­ca­tion majeure du test, sur un suivi de 2 ans.
PROMISE confirme bien l’intérêt et la légi­ti­mité du coros­can­ner dans cette indi­ca­tion, mais la com­mu­nauté car­dio­lo­gique n’a pas attendu PROMISE pour l’utiliser!

Il n’y donc pas de conclu­sion facile, mais plu­tôt des ques­tions en suspend.

La pre­mière ques­tion est la fai­sa­bi­lité d’une telle étude. La durée mini­mum du sui­vie est rapi­de­ment pas­sée de 2 à 1 an pour des rai­sons bud­gé­taires et le taux d’événement attendu (envi­ron 8% sur 2 ans dans le groupe fonc­tion­nel) a été très lar­ge­ment sur­éva­lué, puisqu’il est au final de l’ordre de 3% dans les deux groupes. Il est donc encore une fois bien dif­fi­cile de démon­trer une dimi­nu­tion de cri­tères “durs” avec des test non-invasifs, or les assu­rances mala­dies par­viennent très faci­le­ment à éva­luer le cout de ces stratégies…

La seconde ques­tion sou­le­vée est la per­ti­nence de ces éva­lua­tions, quand un cer­tain nombre de patients finissent par avoir les deux types de test, ce qui cor­res­pond d’ailleurs à une atti­tude assez répan­due : il n’est pas rare de deman­der un scan­ner pour un test non-invasif liti­gieux, et il arrive éga­le­ment de faire un test non inva­sif pour tes­ter une sté­nose jugée inter­mé­diaire en scanner.

Enfin, puisque ces deux stra­té­gies sont com­pa­rables (en tout cas à deux ans), autant choi­sir les moins chères et les moins irra­diantes, (les grands gagnants du Xray Chal­lenge étant ceux qui béné­fi­cient du combo scinti/coroscanner puis coronarographie…).

Alors les radio­logues diront que les scan­ners 64 bar­rettes de l’étude sont déjà obso­lètes, les scin­ti­gra­phistes et les écho­gra­phistes ne man­que­ront pas de se plaindre de voir leurs résul­tats “pol­lués” par les moins bonnes per­for­mances de l’ECG d’effort.

Paroles, paroles…

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