L’écho stressante

Olivier me fait le plaisir de m’adresser un cas clinique assez… stressant!
En bref, il s’agit d’un patient de 54 ans adressé par les néphrologues pour écho dobutamine en vue de la mise sur une liste d’attente de transplantation rénale.
Antécédents notables: insuffisance rénale préterminale sur amyloïdose secondaire à une maladie de Crohn.
Facteurs de risque: HTA; dyslipidémie; tabagisme ancien; antécédents familiaux.

Voici l’échographie de stress à la dobutamine (40 gammas/kg/mn de dobu, 0,25 mg d’atropine). Cliniquement, légère gêne rétro sternale et discret sous-décalage ST.
Acquisitions de repos :

pré dobu 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

prédobu 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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pré dobu 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après le stress, en récuperation :

récup dobu 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

récup dobu 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

récup dobu 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et 5 jours après !!!

J5 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J5 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J5 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Troponines négatives et coronarographie normale.

Qu’en pensez vous???

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Stuck in the middle (Part 2)

Bravo à tous les trois, il s’agit bien d’un « Tako Tsubo inversé », du moins c’est ce que nous avons conclu!
Coroscanner et IRM normaux, normalisation rapide de tous les paramètres, avec persistance d’une petite insuffisance mitrale primitive, sans aucune commune mesure avec la fuite initiale, dont le mécanisme était bien la restriction des deux feuillets (et une probable élévation des pressions gauches).

2CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour la petite histoire, il y avait également une atteinte VD comme en témoigne les vidéos ci-dessous, on peut également voir une ascite qui compliquait le tableau.

vd sous costal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

vd from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, pour conclure sur cette forme rare (et grave) de Tako, nous avons mis en évidence une carence profonde en Sélénium, toutefois la normalisation des troubles de cinétiques a été beaucoup plus rapide que la reconstitution des stocks de Sélénium!
Tout est expliqué ici, beaucoup mieux que je ne pourrais jamais le faire. Pour les plus flemmards, un morceau choisi du texte :
« Altered spatial relationship between mitral leaflets and subvalvular apparatus due to apical ballooning may cause acute mitral regurgitation, which may exacerbate heart failure in patients with classical variant of TTC. »

Avis aux anesthésiste et aux réanimateurs, regardez bien, il doit y en avoir plus souvent qu’on ne le croit 😉

Comme il n’est plus possible de trouver une vidéo sur internet sans 4 minutes de pub insupportable avant, je vous simplement propose de revoir « reservoir dogs » si vous êtes courageux, ou plus simplement de siffloter « stuck in the middle with you » :
Clowns to the left of me, jokers to the right,
Here I am, stuck in the middle with you!

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Stuck in the middle (with you)

Suite à une succession d’intervention de chirurgies digestives, un patient jeune (jeune, genre fin Star Wars, début Harry Potter) et très dénutri, est admis en réanimation pour un choc septique.
L’auscultation retrouve un souffle non connu, les évaluations cardiaques préopératoires seraient normales.

2CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

IM LAX from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que penser d’un tel tableau?

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Pendant la durée des travaux, la valve reste ouverte

Le cas clinique précédent, un OAP sur prothèse sténosante, pose le problème du diagnostic différentiel entre thrombose et endocardite sur bio-prothèse.
Le petit élément mobile sur la valve aortique, l’épisode de fièvre et les images suspectes d’abcès de l’anneau en impose, comme le dit Whiteshark, pour une endocardite et pousse à une ré-intervention rapide.

Cependant, l’absence de syndrome inflammatoire, d’hémoculture positive, et de destruction valvulaire nous ont fait hésiter. L’important contraste spontané en rythme sinusal , les vélocités de vidange de l’auricule basse sont aussi des arguments pour la thrombose, chez cette patiente sous anti-agrégants seuls. De plus, en relisant les anciennes échos, le petit élément mobile sur la valve aortique semblait préexister! Le Pet scanner, fait à 10 jours d’antibiothérapie probabiliste, retrouve une fixation peu intense de la bioprothèse.
Voici donc la même prothèse après 10 jours d’anticoagulants et d’antibiothérapie:

De-ID20170829150618107 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170829150642317 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170829150618107 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Tout n’est pas « nettoyé » mais les trois feuillets s’ouvrent, les éléments mobiles ont régressés, et le gradient trans valvulaire est passé de 10 à 3 mmHg.


Nous avons conclu à une thrombose tardive de bioprothèse, secondaire avec la petite taille de la bioprothèse et la dysfonction auriculaire gauche.
Un nouveau contrôle d’ETO à 1 mois retrouvait une stabilité des lésions et du gradient.

Merci à Whiteshark pour sa réactivité, comme d’habitude, je serais ravis de connaitre votre avis sur ce cas, (l’auriez vous operée? arrêt ou maintient des antibiotiques? quel bilan morphologique?…)

En attendant, un peu d’auto-promotion avec cet ancien cas clinique qui prouve que le thrombus, comme l’endocardite (et les cons), ça ose tout!

Just another brick in the blog

Just another clot in the blog

A bientôt,
Philippe

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Liquidation avant fermeture

Voici une ETO réalisée pour suspicion d’endocardite.
Il s’agit d’une bioprothèse mitrale implantée il y a 5 ans; le patient à présenté un OAP avec une prothèse obstructive, un épisode fébrile, des hémocultures négatives (une paire avant traitement antibiotique) et pas de syndrome inflammatoire biologique. Le rythme est sinusal et le traitement au moment de l’examen comprend de l’aspirine et des antibiotiques.

De-ID20170817161412832 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161520833 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161405495 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161654345 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Face ventriculaire de la bioprothèse sur un zoom 3D :

3DQ2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que dire de ces images, et que faire?

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judge not

Ce que ne nous dit pas le rédacteur de cette demande, c’est que le patient est déjà en fibrillation auriculaire permanente. Alors quelle pourrait être la contre-indication (révélée par une échographie cardiaque) aux anticoagulants ?

En réfléchissant avec un de mes collègues sur le sens profond de cette demande, en la passant au jus de citron et à la lampe ultraviolet, un sens caché nous est apparu.
Il s’agit peut-être d’une FA valvulaire. Certes il faut anticoaguler la fibrillation auriculaire d’origine valvulaire mais le type d’anticoagulant dépend de la valvulopathie elle-même.

Selon les nouvelles recommandations de l’ESC 2017 sur la prise en charge des valvulopathies, les nouveaux anticoagulants se positionnent comme alternative aux anti vitamine K (classe 2a) dans la plupart des valvulopathies en fibrillation auriculaire en dehors de la sténose mitrale modérée et sévère et des prothèses mécaniques.

Cette demande aurait donc pu être rédigée sous la forme : « existe-t-il une sténose mitrale contre-indiquant l’utilisation des nouveaux anticoagulants ? »

Finalement, c’est assez pointue comme question!
Étant temporairement à cours de David Bowie, je vous propose ce premier single de Bob Marley datant des années 60, belle leçon de morale pour tout médecin hospitalier!

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Mechanical Man

J’ai fait comme on a dit.
J’ai monté la focale, j’ai diminué la taille du secteur pour augmenter la cadence image, et j’ai diminué l’index mécanique.
Et c’est là que la magie opère. On opacifie mieux l’apex, il existe bien un thrombus plan, avec une zone ou l’on voit un plan de clivage très suspect, car ça ne peut plus être de la paroi myocardique.

4cav perf2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav perf from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais plus fun, on peut analyser la perfusion myocardique.
Au début de l’acquisition, les bulles sont visibles dans la partie irriguée du myocarde, c’est à dire les zones saines ou viables. On ne voit pas de contraste dans le septum apical ni dans l’apex, contrairement au septum basal par exemple, qui va servir de « référence ».
Puis on applique un flash, c’est dire un index mécanique très élevé, pendant une seconde, qui va suffire à détruire les bulles intra-myocardique. Le myocarde est donc tout noir, il ne reste qu’à apprécier la vitesse de perfusion, paroi par paroi.
Dans la vidéo ci-dessous, l’apex n’est jamais rehaussé, il n’y a donc pas de capillaire coronaire, l’épaisseur visualisé à l’apex est donc bien liée à la présence d’un thrombus.

flash from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Comparez la zone noir en echographie de perfusion et le réhaussement tardif en IRM, la nécrose septale et apicale est transmurale, le thrombus est bien visible :

Diminuer fortement l’index mécanique permet donc d’apprécier la perfusion myocardique, ce qui donne des renseignements supplémentaires à l’analyse de la cinétique. Sur cet examen de repos, on peut penser que l’IVA est perméable, mais que la nécrose est non viable du fait de l’absence de capillaires coronaires dans la paroi (qui est d’ailleurs très aminicie), et qu’il existe bien un thrombus.

Même si les conséquences thérapeutique sont discutables sur ce cas précis, l’analyse de la perfusion myocardique est assez simple, réalisable en USIC au lit du patient, et peut apporter des éléments précieux dans les infarctus à coronaires saines par exemple.

Je crois que je vais devenir un mechanical man.

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Thrombus or not thrombus?

Cardiopathie ischémique ancienne, séquelle d’infarctus antérieur, patient revascularisé avec un stent sur l’IVA.
Il y a discordance entre certains examens qui disent thrombus apical, d’autres non.
L’échogénicité, vous en vous doutez, est moyenne.
La sonde pédiatrique, de 8MHz, permet en general de mieux visualiser l’apex :

3cav s8 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pas trop de certitude jusque là me concernant, d’où l’utilisation de produit de contraste échographique :

L’IVA distale parait perméable dans le sens anterograde :

3cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais l’utilisation du produit de contraste dans ces anévrismes apicaux n’est pas si simple. En effet, il est parfois difficile d’opacifier complétement l’apex, justement parce que la circulation y est très lente! Les bulles étant détruites plus rapidement à l’apex, on obtient ce petit tourbillon noir qui gêne la visualisation de l’apex. Cette difficulté d’opacification et d’homogénéisation du produit de contraste existe aussi en scanner, fréquent dans les auricules trop larges, mais aussi dans les anévrismes, pouvant faire conclure (parfois à tort) à des thromboses.

Deux questions :
1- thrombus ou pas?
2- comment regler la machine pour être plus « sûr » (avant le scanner et l’IRM…)

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Dobu trex, sed trex

Pour une rentrée en douceur, c’est raté.
Grâce à Jean-louis, cependant, il nous reste l’explosion (de rire) de cet obus litigieux :

Merci Jean Louis, et bon courage pour la reprise!

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Cahier de vacances (2)

Merci à tous pour vos réponses sur ce quizz estival, qui posait la question de l’insoutenable légèreté de la valve mitrale, qui a décidé de travailler dans des horaires bien différentes de celles de la valve tricuspide.

Pour poursuivre une logique qui m’est accessible, je vous propose de poser la question à l’envers, pourquoi la mitrale normale s’ouvre normalement?

La mitrale s’ouvre car la pression du ventricule gauche devient plus faible que celle de l’OG et la relaxation ventriculaire gauche est synchrone et efficace (avec un temps de relaxation isovolumique court). (Plus d’information dans le cours du Dr Abassade, ici).

La systole atriale, déclenchée par l’onde p, se prolonge jusqu’au début du QRS, et se termine DANS le QRS :

Dans notre cas, le début de l’onde E est très tardif, ce qui peut s’expliquer par une élévation des pressions de la pression diastolique VG, par un asynchronisme intra-ventriculaire gauche, ou plus simplement parce que, mécaniquement, la mitrale est maintenue fermée par le jet d’insuffisance aortique sévère :
(notez comment le jet de régurgitation s’écrase sur la grande valve mitrale)

5cav 1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Or la systole atriale est ici très en avance, car il existe un BAV1 qui va « attirer » l’onde A vers la gauche, et la télescoper avec l’onde E. Ceci est identifiable sur le tracé doppler car l’onde E se termine AVANT le QRS.

Le temps de remplissage est donc retardé par l’élévation des pressions gauches et la fuite aortique sévère, (le rôle de la désynchronisation me parait modeste, les QRS restent d’ailleurs assez fins), mais la systole atriale est avancée par le BAV1.

Le temps d’ouverture mitrale est donc très court, et les deux ondes fusionnées, comme sur cette boucle acquise en ETO 3d :

3DQ from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A droite, tout se passe comme si de rien n’était. Cette situation est un exemple dans lequel le flux mitral n’a plus grand chose à voir avec les pressions de remplissage gauches, car d’autres déterminants entrent en ligne de compte.

En rythmologie, il y a les rois du pétrole, avec la stimulation, l’ablation, la cartographie…
En échographie, on a pas de pétrole, mais on à des idées…

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