The dark side looks back

juin 24th, 2016

Quand, pada­wan, je cher­chais à décrire une insuf­fi­sance mitrale à l’écho, mon maitre Yoda me disait : “éteindre le dop­pler cou­leur, tu dois; car sa lumi­no­sité éblouira ton sens critique”.

4cavCouleur from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Mais bizar­re­ment, en étei­gnant la cou­leur et en fixant la grande valve mitrale avec atten­tion, on peut la voir dis­pa­raitre de l’image par moment :

4 cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

When you look at the dark side, Care­full you must be. For the dark side looks back”.
Com­ment expli­que­riez vous cette dis­pa­ri­tion tran­si­toire de la valve vers le coté obscure?

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L’arrêt du plombier

juin 19th, 2016

On com­pare sou­vent la car­dio­lo­gie et la plom­be­rie, j’utilise moi même assez sou­vent ces images. Cepen­dant, il est rare en plom­be­rie qu’une fuite s’arrête d’elle même, sans l’intervention du plombier.

Ces deux fuites tri­cus­pides ont le point com­mun de s’arrêter en méso­sys­tole, avec une encoche et une forme très particulière.

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IT

Si la fuite s’arrête, alors que le VD conti­nuer de se contrac­ter, c’est que la pres­sion de l’oreillette droite est “ven­tri­cu­la­ri­sée”, et devient pro­ba­ble­ment supé­rieure à la pres­sion ven­tri­cu­laire droite. Il faut donc une POD très éle­vée, comme dans la PCC ou l’IT mas­sive. Il y aurait donc un arrêt du rem­plis­sage durant la dias­tole comme en témoigne l’adiastolie sur le flux d’IP, et un arrêt dans le fuite en sys­tole comme en témoigne cette “asys­to­lie” sur le flux d’IT.

Je n’ai pas réussi à trou­ver des articles décri­vant cette forme d’insuffisance tri­cus­pide, tout au plus des vieux articles d’hémodynamique, sou­vent dans des text­book, qui parlent de “ven­tri­cu­la­ri­sa­tion of the right atrial pres­sure curve”.

Comme nous l’évoquions avec Mr Dou­dou et Me Whi­te­shark, ce ne sont que des hypo­thèses. Je serais ravi d’avoir les vôtres!

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Asystolie ou Adiastolie?

juin 6th, 2016

La ques­tion peut paraitre idiote, tant le pro­nos­tic de ces deux affec­tions dif­fère à très court terme.
Je vous pro­pose deux cas cli­niques dif­fé­rents, tout deux des car­dio­pa­thies radiques.

Pre­mier cas :
Une coupe para ster­nale grand axe :

PSGA from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

et un spectre en Dop­pler continu sur la fuite tri­cus­pide (le tracé vert du bas reflète la respiration) :

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Second cas :
Acqui­si­tion 3d sur les cavi­tés droites (à lire au mieux en plein écran) :

ETT3d from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Flux d’insuffisance pulmonaire :

IP

Flux d’insuffisance tri­cus­pide, cette fois en Dop­pler pulsé :

IT

Les fonc­tions VG sont conser­vées, les val­vu­lo­pa­thies gauches sont modé­rées.
Que pen­sez vous des 2 échos, et sur­tout de la mor­pho­lo­gie de ce flux tri­cus­pide, com­mun aux deux cas?

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Micro(écho)graphie

mai 31st, 2016

Par­fois, les demandes d’échographies sont assez lisibles (à défaut d’être informatives).

Atten­tion.
La demande que vous allez voir est poten­tiel­le­ment dan­ge­reuse. Le for­mu­laire que vous allez lire a été grossi 36 fois.
NE TENTEZ PAS DE REFAIRE L’EXPÉRIENCE A VOTRE DOMICILE, cette expé­rience a été réa­li­sée par des professionnels.

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Merci Phi­lippe 😉

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The Magic Number

mai 27th, 2016

Ce n’est pas un scoop, le magic num­ber de la car­dio, c’est la frac­tion d’éjection du ven­tri­cule gauche. Les défi­ni­tions, les indi­ca­tions thé­ra­peu­tiques, médi­cales, ryth­mo­lo­giques, chi­rur­gi­cales sont toutes (en par­tie) basées sur les volumes VG et la FEVG.
Pour­tant des incer­ti­tudes existent encore, sur les méthodes de mesures et les chiffres nor­maux, ceci est par­fai­te­ment résumé par Andrew R.Houghton dans son blog.

Je déve­lop­pe­rai ici uni­que­ment le pro­blème des mesures. Dans les recom­man­da­tions récentes de l’ESC sur l’insuffisance car­diaque, seul la FEVG Simp­son (éven­tuel­le­ment avec du contraste) et l’IRM sont conseillées.

MAIS COMMENT L’IRM EST-ELLE DEVENUE LE GOLD STANDARD???

J’ai posé la ques­tion à mon pote google. Voici ce que ‘ai trouvé de mieux, dans un ouvrage de Bie­der­man :
1-Bonne réso­lu­tion
2– Bon contraste endo­car­dique
3– Pas d’erreur de posi­tion­ne­ment (liée aux fenêtres acous­tiques)
4– Non opé­ra­teur dépen­dant (je m’étrangle)
5– Très repro­duc­tible
6– Pas de modèle géo­mé­trique
7– Mesures cor­ri­gées dans les trois dimen­sions
8– Mesures pré­cises des volumes
9– Ciné­tique seg­men­taire ana­ly­sable
10– Réso­lu­tion tem­po­relle “moyenne à importante”!

Avec les nou­velles tech­niques de FEVG 3D, certes sous réserve d’une echo­gé­ni­cité cor­recte en api­cale, ces items sont tous réa­li­sables. Et pour­tant, des dis­cor­dances de FEVG per­sistent IRM et ETT.

IRM vs Echo 2D 3D, la litterature…

Dans le mer­veilleux monde de la lit­té­ra­ture, comme dans cette gigan­tesque meta-anayse du BMJ, por­tant sur 2888 patients, les FEVG en echo 2D, echo 3D et IRM sont com­pa­rables. Pour­tant quand on regarde dans le detail, les volumes VG sont tous plus faible en echo qu’en IRM.
Le chal­lenge de l’echo serait donc de s’approcher des volumes VG de l’IRM. C’est l’idée pour­sui­vie avec le Heart Model de Phi­lips, qui modé­lise les 4 cavi­tés car­diaques de façon quasi auto­ma­tique en “entrant” un peu plus dans le myo­carde, pour exclure les tra­bé­cu­la­tions et se rap­pro­cher ainsi de l’IRM (pour mémoire, la déter­mi­na­tion des volumes et de la FEVG en IRM est encore réa­li­sée avec des contou­rages manuels assez fastidieux…)

Voici un exemple.
Une acqui­si­tion 4 cavités :

l4cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Lacqui3d from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Lfe3d vol from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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Capture

La FEVG est à 67% en 2D et 69% en 3D avec des volumes TD et TS à 170ml/50ml.
Avec le Heart Model, le volume dias­to­lique est à 224 ml le VTS à 90 ml (FEVG 60%…)
En IRM, le VTD est à 215 ml et le VTS à 108, et pata­tra, la FEVG tombe à 50%!!!

Le volume TD est donc proche de celui de l’IRM, mais le volume sys­to­lique est encore plus faible. Est-il faux pour autant? Je ne suis pas sûr.

La réso­lu­tion tem­po­relle des méthodes 3D et IRM est bien moins bonne que la réso­lu­tion du 2D (rap­pe­lez vous le N° 10– Réso­lu­tion tem­po­relle “moyenne à impor­tante”) . Si on s’amuse à comp­ter le nombre d’image entre le début du QRS et le som­met de l’onde T, on obtient :
– 23 images pour l’écho 2D (à 50 hz)
– 9 images pour l’écho 3D (19 Hz)
– 11 images pour l’IRM
Attra­per un évé­ne­ment aussi fugace que la vraie télé­sys­tole est dif­fi­cile, ce d’autant que le temps passé en télé­sys­tole est beau­coup plus court (un ou deux cadres) que le temps passé en télé­dias­tole ( 4 ou 5 images).
Le pari du volume télé­dias­to­lique serait presque gagné. Le volume télé­sys­to­lique est tou­jours plus faible en écho 2D qu’en echo 3D et IRM (cf meta-analyse) peut-être tout sim­ple­ment parce qu’on manque encore de réso­lu­tion temporelle.

Pour conclure, le fon­de­ment sur lequel est assis est la car­dio parait encore un peu ban­cal.
Puisque le Strain lon­gi­tu­di­nal glo­bal serait plus robuste que la FEVG pour pré­dire le pro­nos­tic dans l’insuffisance car­diaque, je pro­pose un nou­vel indice, la FEVG divi­sée par le strain. Il n’est pas for­cé­ment plus ras­su­rant d’avoir une FEVG à 75% et un SLG à –10%, qu’une FEVG à 30% et un SLG à –15%.

La valeur nor­male (60/20) serait 3, the magic number!

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Le charme de l’atypique, une pièce en plus

mai 4th, 2016

Dans le lan­gage immo­bi­lier, l’atypique désigne une sur­face inex­ploi­table (mais non négo­ciable) qui ajout un “cachet” au pro­duit. La ter­rasse don­nant sur les toi­lettes, les combles à 50 cm de hau­teur, le cou­loir tra­ver­sant la cui­sine en sont des exemples illustres.

Ce cas cli­nique a été rapi­de­ment mis à jour par les habi­tués (que je remer­cie encore une fois pour leur par­ti­ci­pa­tion cou­ra­geuse et prompte), même si il est bien dif­fi­cile de répondre quand on à pas la sonde en main!

Il s’agit d’un cœur pul­mo­naire chro­nique avec HVD, dila­ta­tion de l’AP, HTAP. Sur les don­nées anam­nes­tiques, l’HTAP est vrai­sem­bla­ble­ment pri­mi­tive. La pièce en plus, c’est un ané­vrisme de l’auricule droit, avec muscles pec­ti­nés au fond, mesu­rant 14 cm2.

Les ané­vrismes de l’auricule droit sont rares, de décou­verte for­tuite, ou à l’occasion d’une aryth­mie supra­ven­tri­cu­laire ou d’un bilan de dys­pnée.
Dans cette revue de lit­té­ra­ture parue dans Echo­car­dio­gra­phy en 2014, 20 cas ont été recen­sés. Les causes évo­quées, outre les formes congé­ni­tales, sont jus­te­ment l’HTAP, les defects sep­taux, par le biais de l’augmentation chro­nique de la POD. Il est donc amu­sant de consta­ter que dans notre cas, puisque la micro-CIA shunt en gauche-droit, la pres­sion de l’OD n’est pro­ba­ble­ment pas très élevée.

Est-ce qu’un petit throm­bus s’est formé dans l’auricule droit, puis engagé dans la CIA pour cau­ser l’AVC? Le mys­tère res­tera entier…

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Le charme de l’atypique

avril 22nd, 2016

Hop, un petit cas cli­nique.
ETT et ETO pour bilan d’AVC.
L’interrogatoire est peu contri­bu­tif, on peut lire dans le dos­sier une notion de car­dio­pa­thie sui­vie pen­dant un temps, mais sans suivi actuel.
Voici l’ETT en photo, puis l’ETO. Sur la bande à la gauche de l’écran, rubrique “echo­car­dioTV”, vous trou­ve­rez d’autres vidéos de l’examen.

L’ETT :

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L’ETO :

Anonyme_00020 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Anonyme_00021 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Anonyme_00028 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Anonyme_00031 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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La ques­tion tou­jours la même : qu’en pen­sez vous?

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I shot the Sherif, but I didn’t shoot no DTI

avril 15th, 2016

L’évaluation de la fonc­tion dias­to­lique était certes un sujet de pré­oc­cu­pa­tion il y a dix ans. Mais qu’est ce qui peut pous­ser She­rif Nagueh à actua­li­ser les recom­man­da­tions de 2009 sur l’évaluation de la fonc­tion dias­to­lique en écho­car­dio­gra­phie dans cet article du JASE 2016?
J’ai essayé de lire ce nou­vel opus avec des yeux neufs, une naï­veté de fan. J’avais adoré le 1, j’attendais donc le 2 avec impatience.

Dans l’introduction, une défi­ni­tion qui pose bien le pro­blème :
La dys­fonc­tion dias­to­lique est géné­ra­le­ment liée à une alté­ra­tion de la relaxa­tion du VG, que ce soit la suc­cion pro­to­dias­to­lique et/ou la rigi­dité myo­car­dique. IL faut donc, avant de se lan­cer, avoir une idée des flux nor­maux, en fonc­tion de l’âge et de la situa­tion hémo­dy­na­mique du patient. (Ce qui est vrai au repos dans un labo ne l’ai pas for­cé­ment en réani­ma­tion sous adré…)

Jus­te­ment, le rap­port E/e’ (moyenne de e’ sep­tal et late­ral) varie peut avec l’age, et les auteurs consi­dèrent désor­mais un rap­port supé­rieur à 14 comme rare­ment phy­sio­lo­gique. La manœuvre de Val­salva (dimi­nu­tion de plus de 50% de l’onde E) et Ap –Am sont éga­le­ment de bons indices, variant peu avec l’âge.

Les tableaux déci­sion­nels ont été modi­fiés, sans pour autant chan­ger grand chose. On part de E/e’ quand la FEVG est pre­ser­vée, et de E/A qd elle est alté­rée, et roule galette. Bref, comme on dit à Run­gis, pas de quoi faire trem­bler Hollywood…

Les cas par­ti­cu­liers (péri­car­dite constric­tive, CMH, RM,IM, FA) sont inté­res­sants. Encore que la fonc­tion dias­to­lique du RM serré, ça me semble un peu fallacieux…

Du coup je me suis pré­ci­pité sur le cha­pitre de l’évaluation à l’effort, qui n’existait pas en 2009.
Et là encore, du E/e’…
Le test est consi­déré comme concluant si à l’effort :
– E/e’ moyen à l’effort est supé­rieur à 14, ou E/e’ sep­tal > 15
– Le pic de vitesse de l’IT à 2,8 m/sec
– Et la vitesse de e’ est infé­rieure à 7 cm/Sec

Le truc amu­sant, c’est que la vitesse de l’onde E varie du simple au double à l’effort, que la vitesse de l’IT aug­mente “phy­sio­lo­gi­que­ment” et que e’ sep­tal est sou­vent faible.

Je vous le disais, pas de quoi faire trem­bler hollywood…

Quitte à faire des reprises, je vois pro­pose une ver­sion 2 assez amu­sante, il faut pas­ser la publi­cité (impos­sible d’y cou­per) mais ça vaut son pesant d’herbe de Provence!


ALPHA BLONDY — J’ai tué le com­mis­saire mais pas… par TEST-WAGRAM

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Le CRAP

avril 7th, 2016

Devant une si belle mis­sive, on peut être tenté de répondre sur deux modes.
Le pre­mier m’est fort gen­ti­ment pro­posé par Marie-Pierre, il a l’immense avan­tage d’être très clair:

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Le second m’a été souf­flé par Marie, grâce à un compte rendu qu’elle a elle même reçu d’un confrère :

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Je me pro­pose de répondre à ce type de demande à l’aide d’une nou­velle clas­si­fi­ca­tion CRAP des comptes ren­dus (Compte Rendu APproximatif).

Le type 1 : rien d’inquiétant.
Le type 2 : assez inquié­tant.
Le type 3 : très inquiétant,à confron­ter à la clinique.

Et rou­lez carrosses!

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L’écho cœur à ses raisons…

avril 5th, 2016

Que l’échographiste ne connait pas. Il faut dire
Que ces fou­tues ordon­nances bizones sont si petites, qu’il ne reste plus beau­coup de place pour les infor­ma­tions cli­niques.
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Merci Phi­lippe 😀

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