Eau et gaz…

novembre 12th, 2014

La demande d’échographie car­diaque dans le bilan de chute du sujet âgé est un pas­sage obli­ga­toire, un exer­cice de style de de la demande étrange. On pour­rait la com­pa­rer à notre demande d’echo-doppler des troncs arté­riels supra-aortiques dans le bilan de syn­cope : tout le monde sait per­ti­nem­ment que c’est inutile, mais de mémoire d’homme, on a ouï-dire qu’une fois, ça a été ren­table.
Reste à rem­plir le bon, avec de la mau­vaise foi et des mots clefs.
Celui-ci à immé­dia­te­ment ébloui Phi­lippe, par sa poé­sie lumi­neuse et sa beauté païenne :

Est– ce que tous ces souffles auraient pu faire tom­ber le patient?
Autant en emporte les vents…
Merci Phi­lippe pour cette contribution!

PS : Phi­lippe aime à faire remar­quer que les souffles et l’eau à tous les étages peuvent nous concer­ner, mais que pour le gaz il faut chan­ger de spécialité.

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Tales from the crypt

novembre 1st, 2014

Pen­dant ce week-end de Hal­lo­ween, alors que je creu­sais des réces­sus dans des citrouilles, me sont par­ve­nues des légendes sur la plus cryp­tique des car­dio­myo­pa­thies, la non com­pac­tion du ven­tri­cule gauche.

D’abord cet article du JASE, puis celui-ci, par­ti­cu­liè­re­ment inté­res­sant, parut dans le JACC.
La rai­son de tout de ce remue-ménage est la paru­tion de ce gri­moire, véri­table traité de magie noire, et qui néces­site pour être com­pris de s’agripper très fort à son balais et à son cha­peau de sorcière…

Pour faire simple : ce der­nier article du JACC est un tra­vail de col­la­bo­ra­tion mon­diale (sans la France), pour pro­po­ser une nou­velle clas­si­fi­ca­tion des car­dio­myo­pa­thies selon un acro­nyme avec lequel il va fal­loir se fami­lia­ri­ser, le MOGE(s).
M pour Morpho-fonctionnel (c’est à dire la des­crip­tion habi­tuelle : cmh, cmd, lvnc…)
O pour Organe atteint (myo­carde, muscle, rein…)
G pour géné­tique (mode trans­mis­sion et muta­tion)
E pour étio­lo­gie (lorsqu’il existe une cause spé­ci­fique, l’amylose par exemple)
(S), facul­ta­tif, pour la clas­si­fi­ca­tion (sta­tus) NYHA.

La non com­pac­tion VG est un pro­to­type de car­dio­myo­pa­thie mys­té­rieuse, pour de mul­tiples rai­sons. L’analyse mor­pho­lo­gique est dif­fi­cile et les cri­tères IRM et écho­gra­phiques sont trop faibles, pour la bonne rai­son qu’il n’existe pas de tech­nique de réfé­rence qui per­mette d’affirmer le diag­nos­tic. Tout ne peut pas repo­ser sur un rap­port de zone non com­pac­tée sur com­pac­tée (avec d’ailleurs un cut-off variable selon les tech­niques…). D’abord parce que ce ratio peut conduire à sur-diagnostiquer des patients avec une zone com­pac­tée nor­male est une hyper­tra­bé­cu­la­tion api­cale fré­quente chez les spor­tifs entrai­nés, mais avec tous les autres para­mètres de fonction-déformation VG nor­maux. A l’inverse, une zone com­pac­tée très fine (<8mm) serait plus suspecte.

L’organe atteint est évi­de­ment le cœur, mais là aussi, il y a des asso­cia­tions pos­sibles avec d’autres car­dio­pa­thies congé­ni­tales, avec les ano­ma­lies aryth­mo­gènes, ou avec des syn­dromes de Barth.

La théo­rie géné­tique quoique com­mu­né­ment admise, est éga­le­ment dis­cu­tée : il existe des formes acquises (et poten­tiel­le­ment réver­sible) de non com­pac­tion, chez les ath­lètes, les femmes enceintes, ou bien encore les drépanocytaires.

La rubrique étio­lo­gie n’est pas simple quand il existe d’autres ano­ma­lies asso­ciées (val­vu­lo­pa­thies, dys­pla­sie arythmogène…)

Enfin le “Sta­tus” est très variable, avec des fonc­tions VG pou­vant être nor­males ou très alté­rées, ce qui pose du reste un gros pro­blème de per­ti­nence du rap­port non com­pacté sur com­pacté, qui reste le même sur des VG de mor­pho­lo­gies très différentes.

L’idée du MOGE appli­qué à la non com­pac­tion (LVNC) est de sépa­rer les hyper­tra­bé­cu­la­tions iso­lées (fonc­tion VG et dimen­sions nor­males), les LVNC avec dila­ta­tion et dys­fonc­tion VG et les LVNC avec car­dio­myo­pa­thies hypertrophiques.

Les auteurs font le paral­lèle avec les clas­si­fi­ca­tions TNM. Cette clas­si­fi­ca­tion sera un outil de recherche, amené à être modi­fié avec les pro­grès de la géné­tique, de l’imagerie, et les résul­tats des études.
Avant, les car­dio­myo­pa­thies, ce n’était pas simple.
Avec MOGE, ça risque de deve­nir très compliqué!

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Urgence : bilan pré-op

octobre 18th, 2014

Le DBC (demandes Bizarres Contest 2014) prend une ampleur inat­ten­due avec cette demande en image de Nico­las. Il s’agit d’une écho­gra­phie car­diaque deman­dée en urgence dans le cadre d’un bilan pré-op.

Merci Nico­las!

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Barbapapa contre Simpson

octobre 13th, 2014

Depuis quelques mois, j’ai ajouté à ce blog une petite rubrique “théo­rie fumeuses”. Ce qui va suivre est un pro­to­type de la théo­rie fumeuse, par­fai­te­ment per­son­nelle, avec un ration­nel scien­ti­fique assez light, puisé une fois encore dans la bande dessinée.

L’évaluation de la fonc­tion VG par la méthode de Simp­son reste un “gold stan­dard” et pour­tant, il est assez bien vu de lever les yeux au ciel quand on évoque ce nom, avec un petit “pffff” qui passe sous silence le mépris pour cette méthode peu repro­duc­tible, fas­ti­dieuse, et qui laisse de coté le straaiiiÏÏn lon­gi­tu­di­nal, blablabla.…

Que peut on répondre aux enne­mis de Bart, Omer et OJ?
L’évaluation de la fonc­tion VG par la méthode de Simp­son assi­mile le VG à une ogive. Plus le VG res­semble à une patate, ou à un poti­ma­ron, et moins grande est la per­ti­nence du cal­cul. De même, l’asynchronisme est une arme redou­table anti-Simpson, puisque la dias­tole et la sys­tole se mélangent sur des temps plus ou moins longs, ce qui peut abou­tir à des FEVG entre –10 et +45% pour le même patient.

Quand la contrac­tion est nor­male, homo­gène et syn­chrone, le Simp­son devient très inté­res­sant, pour peut que l’on suive des prin­cipes très simples.
Voici un VG nor­mal, avec une FEVG à 60% :

4 cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Voici com­ment je le vois (cli­quer sur les vignettes pour agran­dir l’image) :
La forme en dias­tole est un Bar­ba­papa, la forme de la cavité en sys­tole est une Bar­ba­mama, la FEVG est entre 60 et 70% :

Si la forme dias­to­lique est un bar­ba­papa, mais la forme sys­to­lique est un tri­angle dont la pointe est api­cale, la FEVG est entre 70 et 80% :

4CAV70-80 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

2CAV70-80 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Si la point du tri­angle n’est plus api­cale, mais au tiers api­cal du VG, la FEVG est alors au delà de 80 % :

La belle affaire! Quel peut-être l’intérêt de trier des FEVG nor­males, puisqu’elles sont nor­males?
Et bien, il se trouve que la plus part de nos patients insuf­fi­sant car­diaque ont désor­mais une fonc­tion VG dite “nor­male” par la méthode de Simp­son. Avoir une FEVG de base, au repos, dans un labo d’écho, allongé sur le coté dans la pénombre, sans ané­mie ni hyper­thy­roi­die, à plus de 80%, c’est sou­vent pas très nor­mal, jus­te­ment. Et c’est sou­vent parce que le straaiiiÏÏn lon­gi­tu­di­nal est altéré, que la contrac­tion radiale est à fond les bananes.
La pro­chaine fois que vous ver­rez un VG “nor­mal” type “bar­ba­papa”, regar­dez bien en 4 cavi­tés et en 2 cavi­tés si il se trans­forme en Bar­ba­mama (FEVG à 60%), en grand tri­angle à pointe api­cale (FEVG à 70%) ou en petit tri­angle avec une pointe à mi-VG (FEVG>80%).
Si il se trans­forme en train, vous vous êtes endor­mis devant le des­sin animé du petit.

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Heartbreak hotel

octobre 6th, 2014

Les diag­nos­tics ont un éton­nante ten­dance à suivre les sai­sons. Après des mois sans voir une endo­car­dite, il en tombe trois dans la semaine, et il en va de même pour les dis­sec­tions aor­tiques, les embo­lies pul­mo­naires…
Jus­te­ment, ces der­niers temps, dans cette sai­son qui n’existe qu’au nord de l’Amérique, les embo­lies pul­mo­naires se ramassent à la pelle.

Le signe de McCon­nell a été décrit en 1996 : il s’agit d’une ” hyper­ki­né­sie de l’apex VD, contras­tant avec une aki­né­sie de la por­tion moyenne de la paroi libre du VD, dans le cadre d’une embo­lie pul­mo­naire.
La sen­si­bi­lité de ce signe pour le diag­nos­tic d’EP dans l’étude prin­ceps est de 77%, en revanche la spé­ci­fi­cité est plus inté­res­sante, à 94%.
En voici donc deux exemples, enre­gis­trés à peu de temps d’intervalle par votre serviteur :

McConnell2 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

McC1 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

(La pré­sence d’un throm­bus flot­tant dans l’oreillette droite dans le second cas ne vous aura pas échappé).

Dire que la phy­sio­pa­tho­lo­gie de ce signe pour­tant assez fas­ci­nant est mal com­prise serait un euphé­misme.
Dans cet article de Cir­cu­la­tion, trois hypo­thèses sont avan­cées :
– L’hyperkinésie api­cale serait la résul­tante de l’hyperkinésie de l’apex du ven­tri­cule gauche
– le ven­tri­cule droit se sphé­ri­ci­se­rait pour éga­li­ser les contraintes régio­nales liées à l’augmentation bru­tale de la post-charge
– il pour­rait y avoir de l’ischémie loca­li­sée à la paroi libre du VD en rap­port avec l’augmentation de la contrainte pariétale.

Je sais pas pour vous, mais moi, cette his­toire d’hyperkinésie de cer­taines parois, avec une bal­lo­ni­sa­tion des autres, avec un peu de tropo, sans que l’on com­prenne pour­quoi, le tout dis­pa­rais­sant spon­ta­né­ment en quelque jours, ça me rap­pelle furieu­se­ment le tako-tsubo (ou car­dio­myo­pa­thie de stress).

Certes, la zone aki­né­tique est inver­sée par rap­port au McCon­nell, mais de même qu’il existe des Tako-Tsubo inverse avec aki­né­sie médiane et hyper­ki­né­sie basale et apicale :

4cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

2cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

il existe aussi une des­crip­tion de McCon­nell inversé, dans ce case report très démonstratif.

Vous me voyez venir, on peut se deman­der si le signe de McCon­nell n’est pas une variante du “syn­drome des cœurs bri­sés” (inversé) du VD. (Remar­quer qu’on peut tou­jours, ça n’engage en rien!).

Well, since my baby left me
Well, I found a new place to dwell
Well, it’s down at the end of Lonely Street
At Heart­break Hotel
Where I’ll be–where I get so lonely, baby
Well, I’m so lonely
I get so lonely, I could die”

PS : merci Lamya pour le Tako inversé ;)

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Mis en bouteille au château

septembre 24th, 2014

Cette année encore, je me suis dévoué. Je suis allé aux 15iemes jour­nées d’échocardiographie de Bor­deaux, pour vous.
Comme d’hab, tout est par­fait, les ora­teurs parlent, les boucles tournent, les “live”, “retrans­mis­sions” et autres “duplex”, TOUT fonc­tionne. C’est assez impres­sion­nant.
Il faut dire que les ora­teurs sont bien rodés, ce sont les mêmes depuis plu­sieurs années. C’est pro­ba­ble­ment un des cotés amu­sant de ce congrès, son coté famille, “mis en en bou­teille au château”.

Cette année encore, plu­sieurs ora­teurs ont évo­qué la pos­si­bi­lité d’utiliser l’analyse du strain en écho­car­dio­gra­phie d’effort ou de stress phar­ma­co­lo­gique. Certes, ces mêmes ora­teurs avouent assez faci­le­ment qu’ils ne l’utilisent que peu en rou­tine, en par­tie du fait d’une repro­duc­ti­bi­lité inter et intra-observateur assez faible. Il est assez pro­bable que la valeur ajou­tée à l’analyse visuelle soit éga­le­ment assez faible.

N’y a-t-il vrai­ment rien d’autre de neuf dans l’échocardiographie de stress? Je ne vous cache pas ma joie de voir dans le som­maire du JASE cet article sur la valeur pro­nos­tique de la réserve coro­naire en écho­gra­phie dobu­ta­mine : Coro­nary Flow Velo­city Reserve during Phar­ma­co­lo­gic Stress Echo­car­dio­gra­phy with Nor­mal Contrac­ti­lity Adds Impor­tant Pro­gnos­tic Value in Dia­be­tic and Non­dia­be­tic Patients.

Petit his­to­rique : plu­sieurs équipes ana­lysent les flux coro­naires en écho, et plus par­ti­cu­liè­re­ment le flux dans l’IVA, depuis fort long­temps. L’analyse de la réserve coro­naire sous adé­no­sine (débit en hyper­hé­mie sur débit basal) a rapi­de­ment été pos­sible, avec une fai­sa­bi­lité (sur l’IVA) de plus de 90% dans des centres entrai­nés.
Cepen­dant, l’analyse de l’épaississement (wall motion) reste la réfé­rence, et la méthode la plus vali­dée d’interprétation de l’échographie de stress.
Il faillait donc choi­sir entre wall motion et étude de la réserve par adé­no­sine. (J’en avais parlé là).
L’idée de faire de la réserve coro­naire pen­dant une écho­car­dio­gra­phie de stress était donc assez sédui­sante. P Mei­moun et son équipe avait pro­posé la dobu­ta­mine pour ana­lyse de la réserve coro­naire chez les patients pré­sen­tant une contre indi­ca­tion à l’Adénosine.

Le papier de Lowen­stein est le pre­mier à vali­der la réserve coro­naire sous dobu­ta­mine sur le plan pro­nos­tic. 523 echo de stress nor­males ont été sépa­rées en deux groupes, réserve coro­naire nor­male, soit >2, (n=395) ou anor­male (n=128). Suivi moyen de 34 mois, cri­tère prin­ci­pal : décès car­dio­vas­cu­laire, infarc­tus et revas­cu­la­ri­sa­tion pour infarc­tus.
L’altération de réserve est un fac­teur indé­pen­dant de mau­vais pro­nos­tic (18% de cri­tère pri­maire Vs 4.8% dans le groupe réserve nor­male), avec le taba­gisme actif.
En résumé, dans une popu­la­tion d’échographie de stress dites “nor­males”, l’analyse de la réserve coro­naire sur l’IVA per­met d’individualiser un sous groupe plus à risque de faire un évé­ne­ment dans les trois ans.
Les vilains vont dire que nous ne savons pas com­ment gérer ce sur-risque, et qu’il est dif­fi­cile de savoir si il est lié à une coro­na­ro­pa­thie non diag­nos­ti­quée par l’analyse de l’épaississement, ou à une alté­ra­tion de la micro-circulation, par exemple dans le cadre d’un dia­bète. Ce à quoi je dirais qu’il s’agit évi­dem­ment d’une excel­lente indi­ca­tion au Sar­pa­rel (mieux connu sous la DCI : sépa­rei­la­ve­cou­sans) (n’hésitez pas à cli­quer sur la vignette pour mieux voir, c’est un régal!):

Tou­jours est-il que l’outil “réserve coro­naire” ne coute rien et qu’il est dis­po­nible sur toutes les machines.
Et c’est peut-être pré­ci­sé­ment pour cela que per­sonne n’en parle!

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Capitaine Caverne

septembre 21st, 2014

En sor­tant la sonde d’ETO, juste avant le der­nier virage de l’aorte, alors que nous allions remer­cier le patient d’avoir choisi l’alliance skaï­team, voici ce que nous aperçûmes :

110421035–1-IM 0084-results from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Y avait-il un pas­sage pos­sible sous cette plaque?

110421035–1-IM 0085-results from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Vite, mes lunettes 3d!

110421035–1-IM 0087-results from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

C’est une véri­table caverne, au pied de l’artère sous cal­vière gauche.

110421035–1-IM 0d087-results from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Pour la coro­na­ro­gra­phie pré­vue le len­de­main, je me suis per­mis de sug­gé­rer un abord sous cla­vier droit, pour que le coro­na­ro­gra­phiste ne découvre pas le tré­sor caché dans ma caverne trop faci­le­ment.
Serait-il licite de faire une ima­ge­rie de l’arche aor­tique (ETO ou scan­ner) avant une coro­na­ro­gra­phie chez un patient très arté­ri­tique, pour évi­ter ça ou ça?

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Ôctet, suspends ton vol!

septembre 16th, 2014

L’hôpital doit pas­ser au “zéro-papier”.
Ça ne tombe pas si mal pour moi, qui suis déjà un “zéro-stylo”. (A l’hôpital, les sty­los, comme les sté­tho­scopes, ont la fâcheuse ten­dance à vou­loir voler de leurs propres ailes).

Le compte rendu d’écho ne sera donc plus imprimé, mais enre­gis­tré en for­mat numé­rique dans le dos­sier infor­ma­tisé.
Alors que nous n’avions même pas encore jeté les cas­settes vidéos, que la ques­tion du papier ther­mique ou de l’imprimante cou­leur sur papier nor­mal n’est pas réso­lue, le plus-de-papier-du-tout débarque. Mais que faire des images d’écho???

Mal­heu­reu­se­ment, pour l’instant, nous avons encore besoin des machines.
…A moins que, en ser­rant les poings d’une cer­taine façon?

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Le DBC 2014

septembre 8th, 2014

Grâce aux pré­cieuses demandes du Dr Her­ze­leid dans les com­men­taires de ce billet, Le DBC, “Demandes Bizarres Contest 2014″ est donc offi­ciel­le­ment ouvert, (les règles du jeu sont dépo­sées chez Maitre Orra­gie).
Il vous suf­fit de pho­to­gra­phier avec votre télé­phone intel­li­gent toute demande con-testable d’échocardiographie, et de me l’envoyer par email (fishnip@ymail.com)
Pour­suivre encore et tou­jours mes recherches sur les demandes étranges d’echocardiographie, c’est mon karma, et Super­girl est très émue :

Vote en décembre.
Le gagnant sera ins­crit GRATUITEMENT sur le blog, il vous suf­fit pour cela de vous ins­crire, en haut, dans la colonne de droite
Que le meilleur gagne!

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Tabac + Hypoglycémie

septembre 3rd, 2014

Demande étrange :

Tabac + hypo­gly­cé­mie = la tête à l’échographiste

Merci Phi­lippe ;)

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