Caramels, bonbons et chocolats

Ils reviennent, et ils ne sont pas content du tout.

Rappelez vous PROMISE, article important mais incompréhensible paru dans le NEJM et comparant une stratégie “anatomique” (le coroscanner) versus une stratégie fonctionnelle (ECG d’effort, scintigraphie et écho de stress) de dépistage de la coronaropathie pour les patients se plaignant de douleurs thoraciques “stables”. A l’époque, pas de différence entre les deux stratégies, les radiologues se félicitaient de se faire une place au delà de l’éternelle valeur prédictive négative de leur test, et les cardiologues se réjouissaient de tenir bon face à ce nouveau voisin de console et ses images hallucinantes en 3D couleur.

Deux ans après, il reviennent avec cette analyse pré spécifiée du même essai PROMISE, sur la même population, mais sur un suivi un peu plus long, en moyenne de 26 mois.

Les 9000 patients ont été tirés au sort entre coroscanner et dépistage fonctionnel (en fait 67% de scintigraphies et seulement 10% de tests d’effort).

La première information est le nombre d’examen normaux : 78% pour l’imagerie fonctionnelle, versus seulement 33% pour le scanner coronaire. Il est important de noter ici qu’on ne sait absolument pas ce que le clinicien à fait de l’information “coroscanner anormal”, en terme de revascularisation ou de traitement médical.

Toute l’astuce du papier consiste ensuite à séparer les tests en faiblement, modérément ou sévèrement anormaux. Le scanner coronaire garde un pouvoir discriminent entre le scanner normal, le faiblement anormal, et le modérément anormal, avec un taux d’événement (MACE) qui passe de 0.9 à 3%, puis 7%.

Le test d’imagerie, lui, à un taux d’événement de 0.9% quand il est normal, qui passe à 2.4 puis 5.9%, ce qui est plus faible.

Que le test soit anatomique ou fonctionnel, le taux d’événement est à 10% quand il est sévèrement anormal.

Et les auteurs de conclurent que le coroscanner est donc plus discriminent, car il détecte des coronariens avec des douleurs thoraciques (critère d’inclusion dans l’étude) et des sténoses à moins de 70%, chez qui le taux d’événement n’est plus si faible que ça.

Mais que faire de tout ces nouveaux coronariens qui s’ignorent, dépister par un coroscanner hypersensible? Faut-il prescrire satine/aspirine à tous ces patients? Pour passer de 2.4 à 3%?

Avec cette publication, PROMISE ne me déçoit pas, c’est décidément une très belle étude, dont les répercussions sur mon activité quotidienne me laissent toujours aussi perplexe, même avec 26 mois de suivi.

A dans deux ans?

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Strike!

Dans ce post, je vous proposais le cas d’une complication après pose de pacemaker.
Est-ce la canicule? les vacances qui approchent? Ou juste un blog un peu vieillissant qui perd de son intérêt?
Quoiqu’il en soit je n’ai pas reçu de proposition diagnostique.
Pourtant c’est un signe assez amusant appelé le “air gap sign” qui traduit la présence d’un pneumopéricarde.

20161217_101817_0014 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il s’agit d’un artefact avec cône d’ombre postérieur qui varie en fonction du cycle respiratoire, avec une visualisation parfois normale des structures cardiaques.

Après le scanner reste plus démonstratif…

Le pneumopericarde, le plus souvent iatrogène (PM, massage cardiaque externe…) est ici en rapport avec un déplacement de la sonde atriale chez un patient agité, qui va perforer non pas une (spare) mais deux enveloppes (strike!), et créer un pneumothorax et un pneumopericarde.

La sonde atriale n’étant plus dans l’oreillette, même avec un aimant transi, ne stimule plus que du vent, de l’air, bref, pas grand chose…

Un peu comme le blog, qui siffle dans le vent!

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Spare?!

Après la pose d’un Pacemaker, l’IDE appelle pour désaturation et douleur thoracique.
Voici deux bandes d’ECG recueillies au scope (avec aimant, parce-qu’en cardio, quand on aime, on ne compte pas), et une échographie par voie sous costale à la recherche d’un épanchement.

Qu’en pensez vous?

20161217_101817_0013 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Aretfact sous costal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

artefact sous costal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

20161217_101817_0002 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Les parapluies

Ce dernier cas clinique était donc une CIA fenestrée, avec deux orifices contigus séparés par une bandelette fibreuse, auxquelles s’ajoutent un FOP ASIA.
Grâce à l’utilisation du 3d, une vue du SIA “en face” est obtenue, permettant une meilleur compréhension de l’anatomie du SIA.
J’avais déjà parlé dans ce post des principes du repérage en 3d sur le sia, qui est résumé dans cet article du JACC.

La zone (zoom 3d par exemple) doit être très large et inclure des structures anatomiques qui serviront de repères, comme l’aorte, la veine pulmonaire supérieure droite, et les veines caves. Vue de l’OG, la veine pulmonaire supérieure droite est placée en haut. En retournant le volume, on obtient la vue de l’OD, avec VCI en haut, VCS en bas, l’aorte en antérieur, et la paroi postérieure de l’og de l’autre coté. C’est cette vue qui permet d’apprécier les berges entre la CIA, les valves, les veines caves et le sinus coronaire, pour définir la faisabilité de la fermeture percutanée.

Ici, un cas clinique similaire. La discussion ne porte pas tellement sur sur la faisabilité de fermeture per cutanée versus chirurgie, mais plutôt sur le choix de la méthode percutanée : une ombrelle très large? Deux ombrelles plus petites? On parle même de déchirer le SIA au ballon pour positionner une ombrelle plus grande.
Dans notre cas, les berges ont l’air satisfaisantes (un peu courte sur la VCS) et on s’oriente effectivement vers une fermeture per cutanée.
Les veines pulmonaires n’ont pas été toutes vues (désolé Whiteshark, j’ai fait petit bras sur ce coup là!) et un scanner a été demandé de principe.

Voici donc ce qui pourrait être l’ETO de contrôle :

Je profite de ce post pour fêter un excellent anniversaire à ce blog, qui a 7 ans ce mois-ci. L’occasion pour moi de vous renouveler mes remerciements pour votre lecture et vos commentaires. Je remercie également les robots et les spams dont l’engouement pour le blog est irrépressible. Il n’est pas illogique que des robots se réapproprient la technique échographique, et sans l’aide de mon ami Simon, j’aurai depuis longtemps déposé les armes…

A bientôt,
Philippe

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FBI & CIA

Pendant que Donald limoge le directeur du FBI, la CIA ne se porte pas trop mal.
Voici une ETO, que je vous propose pour analyse : que se passe-t il donc?

De-ID20170608094502491 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170608094511460 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170608094508823 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Dernière image en Xplan, l’écran de droite est une coupe orthogonale de l’écran de gauche qui passe par le plan du triangle bleu :

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Il fonce droit sur nous!

Il s’agissait donc bien d’une DVDA, avec des critères majeurs en écho comme ceux recensés dans ces recommandations de 2010 parues dans le European Heart Journal.

Les chiffres de dilatation VD sont difficiles à interpréter en valeur absolue car les dimensions proposées (plus de 32 mm pour la chambre de chasse proximale en grand axe, et 36 mm en petit axe) ne sont pas très éloignées des valeurs normales proposées dans cet article du JASE également paru en 2010.

En revanche, les lésions de la dysplasie intéressent un “triangle” dont les sommets sont l’apex VD, l’infundibulum pulmonaire et la région sous-tricuspide. Il s’agit d’akinésie, de dyskinésie, ou d’anévrisme. N’ayant pas de coupe en ETT permettant de voire toutes ces régions en une fenêtre, il faut multiplier les incidences.

Dans l’exemple précédent, on peut voir une akinésie infundibulaire en parasternal grand axe,

_00006 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

une akinésie diaphragmatique (en sous costal)

_00030 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et un anévrisme sous tricuspide en 4 cavités.

_00010 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’autre solution, c’est l’IRM!
Voici une séquence SSFP petit axe du même patient qui montre bien toutes ces anomalies de cinétique (avec un petit traveling avant à la Lelouch version iphone…) :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Reste l’explication de South Park. Figurez vous que les auteurs de South Park, génial dessin animé (quoiqu’un soupçon vulgaire) ont également un groupe de rock appelé DVDA, acronyme à la signification un peu différente de la notre

A bientôt, et pour remercier les courageux participants, un de mes passages préférés :

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South Park

Mon collègue Philippe (à qui nous devons entre autre les rappels de physio de ce blog) nous propose une échographie réalisée dans un bilan d’ESV, chez un patient par ailleurs asymptomatique, sans antécédent particulier.

PSGA :

_00006 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSPA :

_00009 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4 cavités :

_00010 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sous costale :

_00030 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Comment décrire cette écho? Qu’en pensez vous?

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Space Maker Oddity (5)

J’ai fait comme on dit. Philippe, GDV, tout le monde est d’accord pour dire que ce pace maker se comporte en space-maker. J’appelle le rythmologue, avec la clef anglaise, dans la véranda.

L’homme électro est formel. La sonde auriculaire (déjà repositionnée par le passé), déconne, avec un seuil de stimulation élevé et un défaut de stimulation atriale. Comme vous vous rappelez que la pathologie de base est une dysfonction sinusale, certains QRS se retrouvent stimulés fautes d’onde P spontanée et de spike auriuclaire, déclenchant, (comme Philippe A l’avait dit), des ondes P retrogrades.

Ces ondes P annulent le gradient OD-VD et raccourcissent le temps de l’IT.

Reste que l’IT parait plus importante en couleur, et le VD stimulé fait pale figure :
Onde S DTI non stimulée :

Onde S DTI stimulée :

La stimulation et l’onde P rétrograde ne font pas du bien au VD!

IT stim from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Y a-t il association de malfaiteur, avec les ondes P rétrogrades et la dysfonction VD induite par la stimulation, ou les ondes P retro sont elles seules responsables de tous le tableau?
Je penche plutôt pour la première solution, et nous avons opté pour un mode de stimulation privilégiant au maximum la conduction spontanée. Comme d’habitude, je serais curieux de connaitre votre avis. Dans tous les cas, l’appréciation de la fonction systolique VD sur un seul indice (en l’occurrence l’onde S DTI) n’est pas toujours très performante, en particulier dans le cadre de la stimulation cardiaque.

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Space Maker Oddity (4)

Bien… Changement de cap après cette endo-pericardite qui m’a tant impressionné que je l’ai posté deux fois…

Patient diabétique, pas de coronaropathie connue, FEVG normale. PM en 2010 pour dysfonction sinusale symptomatique, double chambre.

Il s’agit cette fois d’une insuffisance tricuspide, avec une particularité :

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MAIS QUE SE PASSE-T IL?

PS : inutile de chercher dans les posts précédents, celui ci est tout neuf…

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What’s going on?

Arrivée tonitruante en réanimation sur le mode “pas bien du tout”.
L’écho cœur, transthoracique, “bedside” comme on dit outre-Rhin.

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

zoom from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ENdoc Peric from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Vous connaissez le principe, je laisse Marvin vous posez la question :

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