Echocardioblog

Pour tout un tas de rai­sons somme toute assez peu objec­tives, je pense que ce patient à une endo­car­dite mitrale.
Il y a l’AEG, les lésions val­vu­laires sus­pectes, l’éruption cuta­née bizarre, l’AVC. Hélas, il n’y pas de germe. Selon les cri­tères des frères duke, révi­sés par le géné­ral lee, il s’agit d’une endo­car­dite “pos­sible” (il en est d’ailleurs rare­ment autre­ment avec cette classification).

Petite image de la mitrale en ETO 3D, la com­mis­sure anté­rieure (à droite) est dis­crè­te­ment trouée :

Que vient donc faire cette “masse” vas­cu­la­ri­sée par la coro­naire droite?

Ben, rien.
C’est une fis­tule coro­naire, de décou­verte for­tuite. La fis­tule se com­pose d’une artère “nour­ri­cière”, (ici la mar­gi­nale du bord droit), d’un encor­bel­le­ment de petits vais­seaux, puis d’un site de drai­nage. L’artère nour­ri­cière est en géné­ral de gros calibre, et ne pose pas de dif­fi­culté à être visua­li­sée, c’est même le plus sou­vent cette dila­ta­tion qui conduit au diag­nos­tic de fis­tule. Le pro­blème, sur le plan ico­no­gra­phique, est le site de drai­nage (c’est éga­le­ment un pro­blème pour le trai­te­ment inva­sif, et il semble que le sinus coro­naire soit un site de drai­nage fai­sant cou­rir un risque de com­pli­ca­tions supé­rieure après trai­te­ment).
Com­pa­rons donc les dif­fé­rents exa­mens sur cet exemple précis :

La coro :

L’echo : dif­fi­cile, en sous cos­tale, en déga­geant l’infundibulum pul­mo­naire, dans la paroi anté­rieur du VD, la fis­tule est bien visible, avec son flux à pré­do­mi­nance dias­to­lique, mais son site de drainage…

L’IRM (réa­li­sée pour la sus­pi­cion de myo­car­dite) ne visua­lise pas cette fis­tule qui est, rap­pe­lons le, de petite taille.

Le scan­ner car­diaque quant à lui four­nit de superbes images sur la fis­tule, sa nais­sance, ses rap­ports ana­to­miques avec le VD. Mais pas sur le site de drainage…

C’est donc la coro­na­ro­gra­phie qui sort grande gagnante de ce débat (men­teur! moi, men­teur?!?). Le drai­nage est bien visible sur les der­nières images de la boucle, en flam­mèches, vers le VD. Il s’agit d’une fis­tule coronaro-camerale (entre la coro­naire et la cavité).
A priori, pas grand chose à voir avec l’endocardite, même si, comme le sou­ligne Phi­lippe (pas moi, l’autre!), il existe de rares cas décrits d’endocardite sur des fis­tules coro­naires. Les faux ané­vrismes sep­tiques coro­naires du Dr Whi­te­shark existent éga­le­ment, mais n’ont pas cet aspect angiographique.

Un joli résumé sur la fis­tule coro­naro came­rale ici, et c’est gra­tuit. Pour les plus fai­néants, un extrait :
“Coro­nary fis­tu­lae with the car­diac cham­bers (Came­ral fis­tu­lae) are rare conge­ni­tal vas­cu­lar ano­ma­lies repor­ted to be found in approxi­ma­tely 0.08–0.3% of unse­lec­ted patients under­going diag­nos­tic coro­nary angiography.1,2 Such fis­tu­lae have been des­cri­bed as arterio-luminal, where there is direct and focal com­mu­ni­ca­tion with the car­diac cham­ber concer­ned, or arterio-sinusoidal, as in this case where arte­rial blood com­mu­ni­cates with the car­diac cham­bers via a sinu­soi­dal net­work. An arterio-capillary variant has also been described.3 The vast majo­rity (∼90%) of came­ral fis­tu­lae com­mu­ni­cate with the right-sided cham­bers of the heart and in the remain­der of cases will drain to the left side of the heart or to both.4 Fis­tu­lae usually arise pre­do­mi­nantly from one of the two major coro­nary arte­ries, howe­ver, in a small pro­por­tion of cases (∼5%) com­mu­ni­ca­tions may arise from both coro­nary arteries.5

Cli­ni­cal pre­sen­ta­tion will gene­rally depend on the hae­mo­dy­na­mic signi­fi­cance of the ano­maly and most com­monly coro­nary artery fis­tu­lae are asymp­to­ma­tic and are found incidentally.2 Angi­nal symp­toms may be the pre­sen­ting fea­ture, par­ti­cu­larly in patients with mul­tiple fis­tu­lae, and in those patients with a single fis­tula, exer­tio­nal dys­p­noea is more likely to predominate.6 Indu­cible ischae­mia has been well demons­tra­ted in these patients and is thought to occur as a result of left to left shun­ting cau­sing a coro­nary steal phe­no­me­non and dias­to­lic overload.4 Coro­nary came­ral fis­tu­lae may also cause myo­car­dial infarction,7 conges­tive heart fai­lure, arrhyth­mias, and aneu­rys­mal for­ma­tion and rup­ture of affec­ted ves­sels may also occur.8 Tur­bu­lent blood flow may pre­dis­pose to the deve­lop­ment of infec­tious endo­car­di­tis although this is not well substantiated. ”

Voili, je retourne à l’autre débat, entre l’homme élas­tique et la torche. Ah, Strange, quand tu nous tiens…