Mon sinus…

J’ai besoin de vos lumières.
Une patiente de 70 ans aux lointains antécédents de tachycardie atriale paroxystique résolutive sous amiodarone, présente soudainement une insuffisance cardiaque droite, sans récidive de trouble du rythme,que ce soit sur les ECG ou les holters récents. Pas de facteur déclenchant évident.

Voici l’échographie. Dilatation des cavités droites, insuffisance tricuspide sévère, fonction VD normale. Pas de shunt visualisé.

_00051 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00049 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le truc bizarre, c’est qu’à gauche la patiente est en rythme sinusal, classique et de bon gout. Mais sur le flux tricuspide, pas d’onde A. Le temps de remplissage gauche est normal, et il est très court à droite.

Sur le doppler tissulaire, c’est kiff kiff :

Pas de e’ à droite!

Voici en quelques photos les autres données de l’examen :

Quand je ne sais pas si un patent est sinusal ou en tachycardie supra-ventriculaire sur l’ECG, je regarde l’écho.
Mais quand l’OD est en FA et l’OG fonctionne bien en rythme sinusal, je suis bien obligé de retourner à l’ECG.
Or l’ECG ne nous aide pas beaucoup non plus!

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San ku kai, la guerre dans l’espace K

Puisqu’on en est à causer d’IRM et d’echographie, voilà un article paru dans Circulation en Mars 2018, et qui me secoue un peu les protons dans l’espace K.

Prognostic Implications of Magnetic Resonance–Derived Quantification in Asymptomatic Patients With Organic Mitral Regurgitation

L’étude a portée sur 258 patients asymptomatiques avec des insuffisances mitrales moyennes à sévères (flail 25%, prolapsus 75%) et avec des FEVG conservées (>60%) en échographie. Tous les patients ont eu une IRM, avec calcul du volume régurgitant en retranchant le volume d’éjection systolique du volume télédiastolique du VG, ce qui manque étant invariablement parti dans l’oreillette gauche.
L’IM sévère était définie par un volume régurgité à plus de 60 ml. C’est simple, pas de PISA, pas de 4D flow (c’est d’ailleurs regrettable!), mais devinez quoi? Ça marche!

Ou plutôt c’est l’échographie qui ne marche pas si bien (je n’aurai jamais cru pouvoir écrire ça un jour, mais je n’ai pas dis mon dernier mot).

La quantification des IM holosystoliques sévères centrale ne pose aucun problème et les deux techniques sont concordantes. La différence porte essentiellement sur les jets meso-télésystoliques et les jets multiples et excentrés. Chez ces patients, l’IRM est supérieure à l’échographie dans la discrimination de la survenue d’évènement à 5 ans (décès toutes causes ou remplacement valvulaire).

Dans le groupe « MRI sévère – Echo modérée », les courbes sont particulièrement parlantes…

Il y a plusieurs lectures possibles de cet article, la plus mauvaise étant probablement de décider que toutes les insuffisances mitrales doivent aller dans l’IRM.

Les IM modérées à moyenne, organiques, avec jets multiples sont en revanche d’excellents candidats à l’IRM, pour s’assurer qu’il ne s’agit pas en fait d’une IM sévère.

Enfin c’est toute la quantification de l’insuffisance mitrale en echo qui est remise en question dans cette article. Nous savons calculer un volume d’éjection systolique en doppler depuis un petit moment, et nous avons des logiciels de quantification des volumes ventriculaires en 3D de plus en plus performant. Il ne nous reste plus qu’à faire de la fraction de régurgitation chez ces patients difficiles (jets multiples et excentrés).

Une fois de plus, l’IRM nous aide à progresser en écho.
Heureusement, l’empire contre-attaque : Quantitative assessment of primary mitral regurgitation using left ventricular volumes obtained with new automated three-dimensional transthoracic echocardiographic software: A comparison with 3-Tesla cardiac magnetic resonance.

Pour recevoir les prochains posts, inscrivez votre e-mail en haut à droite et tentez de gagner votre poids en gel d’échographie avec des électrodes qui collent!
(l’ancienne mailing liste ne fonctionne plus, suite à une attaque de clone).

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Echographie diabétique sans sel

Mon collègue Philippe a reçu cette étrange demande d’Elektra :

Voici sa réponse :

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Every breath you take

Mais pourquoi la FEVG est elle régulièrement plus basse en IRM qu’en ETT??
J’avais déjà évoqué le sujet ici :

– il y a le problème d’exclure ou non les trabéculations dans le contourage (en passant dans la couche « compactée »)
– la résolution temporelle de l’IRM et l’absence d’ECG en IRM qui peut faire sous estimer la télésystole, évènement très bref ou le volume VG est le plus petit
– et l’explication qui me séduit le moins, celle de la fatalité.

Explorons une autre piste, tout bête : la respiration.
Les acquisitions en IRM sont faites en inspiration profonde et en apnée, or lors d’une FEVG en Simpson biplan, on ne demande pas systématiquement d’apnée. Avec l’arrivée du HeartModel, logiciel d’évaluation de la FEVG 3d, l’acquisition se fait sur 4 cycles, et l’apnée est souhaitable.

Je vous propose le cas d’un patient avec cardiopathie ischémique ancienne, hospitalisé pour décompensation, et examiné après 24h de déplétion.

Voici les coupes réalisées « à l’ancienne » avec la sonde 2d :

4 cav S5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav s5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et revoilà le même VG avec la sonde X5 en inspiration profonde, sans bouger le capteur, en utilisant la rotation d’angle pour être sur d’avoir une coupe orthogonale à la précédente :

4cavX5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav x5 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La FEVG parait plus mauvaise en inspiration profonde qu’en respiration libre.
Voyons donc l’effet d’une inspiration profonde sur un VG altéré, (regardez bien la contraction septale, par rapport à la première acquisition en « respiration libre ») :

Ballon from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’inspiration profonde augmente la précharge, donc le volume télédiastolique, et peut, sur des VG altérés, diminuer la FEVG et donc augmenter le volume télésystolique. Or les discordances entre FE écho et FE IRM sont plus importantes sur les FEVG basses, c’est à dire pour les patients chez qui cette évaluation est la plus cruciale (indication de DAI, de CRT etc…).

Bizarrement, peu d’articles sont disponibles sur le sujet, et les investigations sont réalisées sur des petits groupes de sujets volontaires sains, comme dans cette étude en IRM..

Le volume d’éjection systolique baisse lors de l’inspiration forcée et lors d’un valsalva chez les sujets sains :

Il est fort probable que ces variations soient beaucoup plus sévères chez les patients présentant une insuffisance cardiaque (systolique ou diastolique, mono ou biventriculaire…)

Bon, je vous laisse, je vais respirer tranquillement…

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Suspicious minds

Certes, il faut rester vigilent en médecine, et ne pas toujours aller à la facilité.
C’est certainement à cet exercice d’exigence que se livre le collègue, pas convaincu qu’une Nième embolie pulmonaire bien documentée, avec une thrombose veineuse profonde, puisse expliquer la dyspnée du patient.

L’occasion pour moi de découvrir que « Suspicious Minds » n’est pas une chanson d’Elvis Presley, mais bien une reprise d’un certain Mark James.
Comme quoi, il faut vraiment se méfier de tout!

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Et si tu n’existais pas?

Lorsque les bruits du cœur sont difficilement perçus, particulièrement dans un bilan de chute, il est licite de se demander si le patient existe réellement. L’échographie parait alors tout indiquée, pour fournir des preuves tangibles d’une activité cardiaque réelle et constante.

Sinon, comment répondre à Joe?

Notez au passage la préstation « pas degueu » du trompettiste cubain Ernesto (Tito) Puentues…

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L’insuffisance cardiaque est-elle une maladie rénale?

Dans ce cas clinique, je vous proposais l’histoire d’un patient en rémission d’un lymphome, avec une cardiomyopathie toxique compliquée d’une insuffisance mitrale sévère (si on retient les 20 mm2 de SOR pour les IM secondaires), d’une dysfonction atriale et annulaire mitrale.

Les solutions envisagées par mes commentateurs préférés (que je remercie au passage) sont les suivantes :
– Mitraclip ; récusé car IM secondaire, à l’époque l’insuffisance rénale avec clairance inférieur à 30 est un critère d’exclusion,
– Cardioband, récusé pour les mêmes raisons (protocole)
– Ajout d’une sonde gauche pour CRT, mais QRS fins, pas de désynchronisation évidente à l’échographie
– Sacubitril/Valsartan contre-indiqué du fait de l’insuffisance rénale sévère,
– Transfert pour bilan prégreffe ou assistance (je suis complétement d’accord avec GDV pour « anticiper » au maximum) : récusé car rémission du lymphome trop récente…

Du coup, après discussion avec les néphrologues, nous avons retenu l’indication à une dialyse pour indication « cardiologique ».
Et voici le résultat :

4cav2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux transmitral :

FEVG 3D :

PAPs :

Mais le plus surprenant à mon sens, c’est la normalisation de la fonction atriale, telle qu’on peut l’appréhender par le TM sur l’anneau mitral. L’anneau mitral se contracte normalement à nouveau!

Pour mémoire, avant dialyse :

Bref, si le patient n’est pas guéri, il semble quand même sorti de la zone dangereuse, que ce soit en terme de FEVG, du flux transmitral, d’HTAP, d’insuffisance mitrale…
La contractilité de l’anneau mitral etait ici clairement diminuée par l’élévation des pressions de remplissage gauches, comme le suggère le Pr Morcef dans cette géniale vidéo :

Rétrospectivement, nous avons probablement fait le bon choix, même si il n’y a pas eu de choix à proprement parlé…
Je serais ravis d’avoir vos retours sur ces indications « cardiologiques » de dialyse, succès? échecs? comment sélectionnez vous les « candidats »?
Moi, je fini par croire que le cœur à ses rognions, que les rognions ne connaissent pas.

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C’est pour un petit avis rapide…

C’est une cardiomyopathie post chimiotherapie (lymphome) chez un patient présentant des lésions coronaires mineures (stent sur une bissectrice), et une insuffisance rénale avec une clairance en dessous de 30 ml/min/1.73m². Le lymphome est en rémission.

La FEVG est altérée, et il existe une insuffisance mitrale. Le traitement comprend des ARA2 (toux sous IEC), des diurétiques à fortes doses, des petites doses de bétabloquant, avec évidemment une pression artérielle basse, limitant la titration.

FEVG 1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4cav1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA coul1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA zoom1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’anneau mitral est immobile, comme en témoigne cette coupe en TM (vous trouverez ici un post sur la mobilité normale de l’anneau mitral):

La surface d’orifice régurgitant de l’insuffisance mitrale est supérieure à 20 mm². Le BNP stagne vers 2000.
Que proposez vous?

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Le Holter Mystère

Mais pourquoi donc un Holter?
Et qu’en faire?

Le foutage de gueule, ériger comme un art. On tient là un sérieux challenger du DBC 2018.

Merci Philippe!

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Beaucoup trop sensible

52% d’échographistes d’accords, c’est une conférence de consensus.
L’utilisation, bien malgré vous, de la perfusion myocardique et de la réserve coronaire nous a conforté dans l’idée de l’examen anormal, en antérieur, qui justifie la coronarographie.

Vous l’avez réclamé, la voilà, for your eyes only :

coro2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

coro from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y a (avait…) une sténose monotronculaire de l’IVA moyenne, très serrée, avec un lit d’aval correct.

Pour mémoire, je vous remet la coupe 2 cavités (repos en haut, au pic en bas) :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La perfusion et la réserve sont très sensibles, mais peu spécifiques.
L’analyse de la cinétique segmentaire sous dobutamine est assez spécifique, mais avec une sensibilité plus faible.

Moi, j’ai un faible pour cet examen.
Qu’en pensez vous?

(C’est comme autre chose que « showroomprivé.com… »)

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