Bayes watch : alerte à Malibu

février 25th, 2017

Le dosage des d-dimères doit s’intégrer dans une réflexion sur la “pro­ba­bi­lité pré test” , notion qui fait appel au théo­rème de Bayes, que cha­cun de nous connait par cœur.
Mais cha­cun regarde Bayes à sa porte :

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Merci à Guillaume pour cette contribution!

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Le tourbillon de la fuite

février 20th, 2017

Si on veut cher­cher la petite bête dans l’échographie pré­cé­dente, il est éton­nant de voir cer­tains para­mètres dis­cor­dants, entre les para­mètres “directs” de l’évaluation de l’insuffisance aor­tique, (vena contracta à 5mm et SOR à 0.3 cm² plu­tôt en faveur d’une IA 3/4) et les para­mètres indi­rects (l’hyperdébit aor­tique, les effets dias­to­liques dans les artères péri­phé­riques, plu­tôt dans le camps du 4/4), et enfin le reten­tis­se­ment sur le VG (dila­ta­tion cavi­taire modé­rée, avec un dia­mètre télé dias­to­lique à 54 mm et un volume télé­dias­to­lique indexé à 91 ml/m²).

L’évaluation des insuf­fi­sances aor­tiques reste “multi para­mé­trique” et la conclu­sion ne doit pas être équi­voque, la fuite est sévère. L’effet de “retour”, de “suc­cion” par le ven­tri­cule gauche est quand même sur­pre­nant, et on peut se deman­der si il n’y à pas un autre méca­nisme. En effet, le prin­cipe de la “mala­die aor­tique” est l’association sténose/fuite, avec un mou­ve­ment per­ma­nent au tra­vers de la valve.

La “pompe” car­diaque, avec son acti­vité pha­sique, se trans­forme en “tur­bine” et la tur­bine génère du vor­tex. Je vous entend rigo­ler (et ron­fler pour ceux du fond). Je vous conseille d’aller fla­ner sur you­tube avec les mots clefs “4d flow”. Regar­dez donc cette vidéo de 4D flow en IRM, dans une insuf­fi­sance aor­tique! On se croi­rait dans l’oeil du cyclone :

Le flux qui “revient” à un tra­jet héli­coï­dal, qui est peut-être aussi en cause dans les vélo­ci­tés dias­to­liques des artères périphériques?

Reve­nons au flux dans l’IVA. Voici la coro­na­ro­gra­phie réa­li­sée peu de temps après l’écho : des coro­naires de bon calibre, qu’on a un peu de mal à opa­ci­fier du fait de l’hyperdébit.

1.2.826.0.1.3680043.2.1600.17760968310146220170106000000avi-1 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Quelques articles comme celui-ci ont décrit la mor­pho­lo­gie du flux coro­naire par sphyg­mo­ma­no­mè­trie dans l’IVA proxi­male dans les patho­lo­gies aor­tiques. Dans les insuf­fi­sances aor­tiques sévères, la com­po­sante sys­to­lique est aug­men­tée, la com­po­sante dias­to­lique éga­le­ment, mais dans un moindre degré. Il est inté­res­sant de noter que ces modi­fi­ca­tions ne concernent que les insuf­fi­sances aor­tique sévères, et qu’il n’y a pas de dif­fé­rence entre la mor­phol­gie du flux coro­naire des IA modé­rées et le groupe contrôle. Aucun flux “reverse” n’a été enre­gis­tré en dias­tole, la pente du flux n’a pas été étudié.

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Le flux coro­naire de notre cas est donc plu­tôt en faveur d’une insuf­fi­sance aor­tique sévère, si l’on en croit toutes ces théo­ries fumeuses… Ou peut-être me suis-je laissé entrainé par le tour­billon de la fuite…

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Le vortex

février 3rd, 2017

Il s’agit cette fois d’une patiente ayant béné­fi­cié par la passé d’une pro­thèse méca­nique mitrale pour atteinte rhu­ma­tis­male, qui consulte pour aggra­va­tion de sa dys­pnée.
La pro­thèse fonc­tionne bien, il existe en revanche une mala­die aor­tique pré­do­mi­nant sur insuf­fi­sance aor­tique, dont voici quelques élé­ments de quan­ti­fi­ca­tion en echo :
Vue para­ster­nale grand axe :

00036 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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Reflux dans la crosse :

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Reflux dans l’aorte abdominale :

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Insuf­fi­sance tricuspide :

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Et pour finir, le flux enre­gis­tré dans l’IVA distale :

IVA from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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Que pen­sez vous de cette fuite? de l’aspect du flux coro­naire ? (petit rap­pel sur le flux coro­naire ici)

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Banzaï Pipeline et Backdoor

janvier 23rd, 2017

Ban­zaï Pipe­line est cer­tai­ne­ment un des spots de surf les plus spec­ta­cu­laires, mais aussi les plus dan­ge­reux du globe. Il s’agit d’une gauche, mais le coté droit de la vague est éga­le­ment sur­fable, en fonc­tion de l’orientation est de la hau­teur de la houle, sous le joli nom de “back­door”, lit­té­ra­le­ment la “porte de der­rière”.
Quel rap­port avec notre embo­lie pulmonaire?

J’ai tou­jours pensé que le surf et l’écho cœur avaient des simi­li­tudes (, mais aussi ). Dans ce magni­fique article sur le fonc­tion­ne­ment d’une planche de surf, vous ver­rez détaillés les lois de Ber­nouilli, et l’effet Coanda!

Pour reve­nir à notre cas cli­nique, l s’agit très pro­ba­ble­ment d’un infarc­tus infé­rieur étendu au VD, embo­lique, par le biais de la réou­ver­ture de la fosse ovale, au moment de l’EP ini­tiale.
Même si nous n’en aurons pas la cer­ti­tude, les argu­ments sont nom­breux et pour com­men­cer l’ECG : l’absence de tachy­car­die, sans bêta­blo­quant ni hyper­ka­lié­mie est rare dans l’EP mas­sive. Il existe ici un BAV com­plet très vrai­sem­bla­ble­ment isché­mique, sur­tout si on prend en compte le sus déca­lage de ST, le miroir, et l’atteinte V3R et V4r.

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La dys­fonc­tion VD per­sis­tante, avec l’orage ryth­mique, alors que l’obstruction proxi­male a été trai­tée avec suc­cès par la throm­bo­lyse est un autre argu­ment. Notez sur cette coupe la contrac­tion nor­male de l’infundibulum pul­mo­naire, dont la vas­cu­la­ri­sa­tion revient à l’artère du conus, fré­quem­ment épar­gnée dans les IDM infé­rieurs car de nais­sance très proxi­male, voire sépa­rée de la coro­naire droite.

infu­di­bu­lum from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Enfin, last but not least, le PFO, reper­méa­bi­lisé par l’hyper-pression droite, avec un shunt vrai, per­ma­nent, que ce soit en cou­leur, ou avec épreuve de contraste : the back­door fonc­tionne à plein tube (blague de sur­feur, ça fait peur).

pfo cou­leu from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

pfo bulles from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Voilà, comme tou­jours, je serais ravis de lire vos com­men­taires, com­ment vous auriez géré cette situa­tion d’embolie pul­mo­naire qui se ter­mine par un infarc­tus… du VD!

Une petite photo, pour la route, même si c’est très dan­ge­reux, c’est aussi très mondu…
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Backdoor

janvier 16th, 2017

Une détresse res­pi­ra­toire aiguë est admise en réani­ma­tion devant la consta­ta­tion sur l’échographie car­diaque d’un cœur pul­mo­naire aigu avec throm­bus mobile dans les cavi­tés droites.

Voici l’ECG réa­lisé préa­la­ble­ment au SAU :

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Après throm­bo­lyse, amé­lio­ra­tion tran­si­toire puis nou­velle dégra­da­tion hémo­dy­na­mique et troubles du rythme ventriculaires.

Voici l’ETO :

le tronc de l’AP est libre :

tronc AP from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

La bifur­ca­tion et l’AP droite sont correctes :

APD from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Il reste du throm­bus dans l’APG, sans obs­truc­tion du tronc principal :

throm­bus APG from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Le VD n’est pas très en forme :
coupe trans-gastrique petit axe :

TG VGVD from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Coupe trans-gastrique petit axe sur les vais­seaux de la base :

infu­di­bu­lum from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Qu’en pen­sez vous? Quelle(s) peu(ven)t-être la/les raison(s) de cette nou­velle dégradation?

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L’heure du staph

janvier 6th, 2017

Nous revoilà donc en selle, che­vau­chant l’anneau mitral (cha­cun sait que le souffle mitral irra­die dans les selles) vers une nou­velle année d’échocardiographie, que j’espère aussi pas­sion­nante que les pré­cé­dentes (plus?).
Le cas pré­cé­dent, pro­posé par un bien­fai­teur ano­nyme disais-je, et que je remer­cie une nou­velle fois, est bien une endo­car­dite à Staph, bravo à @nfkb et à whi­te­shark!
Le patient a béné­fi­cié d’un rem­pla­ce­ment val­vu­laire mitral sans pré­ser­va­tion pos­sible de l’appareil sous val­vu­laire, cepen­dant la vale était macro­sco­pi­que­ment saine, alors qu’il exis­tait de mul­tiples petits abcès sur l’endocarde.

L’endocardite “non-vavulaire” ou endo­car­dite “murale” est lar­ge­ment décrite, sou­vent chez des patients pré­sen­tant un cer­tain degré d’immunodépression, cepen­dant les cas cli­niques sont rares et l’iconographie assez moche…
Plu­tôt qu’un abs­tract moisi, je vous (re) pro­pose cette note sur le blog publiée il y a 6 ans, qua­si­ment jour pour jour.

Sur ces deux vidéos, (face aor­tique et face ven­tri­cu­laire de la valve aor­tique en ETO 3d), on peut aper­ce­voir une végé­ta­tion sur le sep­tum inter-ventriculaire, à dis­tance de la valve, et qui a dis­pa­rue sous anti­bio­tique (à moins qu’elle ne soit par­tie voir du pays…)

vue aor­tique 3d from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

vue ccvg 3d from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Après tout, il n’est pas illo­gique que l’endocardite puisse se loger par­tout où il y a de l’endocarde!
Ici, un cas plus récent d’une endo­car­dite (à Staph, encore et tou­jours) avec un mode de pré­sen­ta­tion un peu par­ti­cu­lier puisqu’il existe, outre une végé­ta­tion mitrale et de l’appareil sous val­vu­laire mitral, une péri­car­dite puru­lente.
Pen­dant l’intervention, le chi­rur­gien va décou­vrir un abcès du myo­carde qua­si­ment trans mural qui explique pos­si­ble­ment l’épanchement péri­car­dique (qui était bien puru­lent). Là encore, il s’agit de ren­contre mal­heu­reuse entre Sta­phy­lo­coque et immu­no­dé­pres­sion, comme dans cet article. La péri­car­dite puru­lente est retrou­vée dans 22% des endo­car­dites sur des séries autopsiques!

ENdoc Peric from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

L’heure du staph touche à sa fin, même si il y aurait encore beau­coup à écrire, (sur les cal­ci­fi­ca­tions mitrales, les chambres implan­tables, les pace-makers…)
Allez les amis, sur ce, très bonne année 2017,
Que les ultra­sons soient avec vous, et res­tez sur la deuxième harmonique!

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Le bilan

décembre 30th, 2016

Le der­nier post de l’année est logi­que­ment dédié au bilan de l’année 2016, et, grâce à Phi­lippe A, je peux fiè­re­ment le par­ta­ger avec vous, par le biais de cette demande… succincte :

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2016 a été une année enri­chis­sante pour echo­car­dio­blog, avec des nou­veaux abon­nés, des com­men­taires, des ren­contres (j’ai même eu le plai­sir de ren­con­trer notre Whi­te­shark natio­nal!), des par­tages de dos­siers, et des demandes far­fe­lues.
Je vous pro­pose un der­nier cas cli­nique pour cette année, qui m’est adressé par un bien­fai­teur ano­nyme. Il s’agit d’une ETO pour bilan de fièvre.

Trans­gas­trique grand axe :

ETO 4 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

4 cavi­tés ETO :

ETO 1 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

ETO 2 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Je vous sou­haite d’excellentes fêtes de fin d’années, je vous envoie ce petit cœur (trouvé dans un gros cœur),avec la BO qui va avec (juste en dessous) :

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Hocus Pocus!

décembre 19th, 2016

Pour Noël, il fal­lait un truc un peu magique pour “echo­car­dio­blog”.
Mais l’échographie n’est-elle pas en elle-même une tech­nique magique?

Le Pocus, en écho­gra­phie, ou “POint of Care Ultra Sound exam”, est très en vogue actuel­le­ment chez les urgen­tistes et les réani­ma­teurs. Il s’agit d’une réfé­rence à “Hocus Pocus”, for­mule magique pri­sée des magi­ciens anglais, (comme Harry Pot­ter ou David Bowie) et qui s’apparente à “abra­ca­da­bra”.
En deux coups de sonde magique, le POCUS aide au diag­nos­tic sur une dys­pnée, une dou­leur tho­ra­cique ou abdominale…

Le cas cli­nique pré­cé­dent montre une vue sous cos­tale, avec une grosse veine cave infé­rieure pul­sa­tile qui se dilate en sys­tole, et une vési­cule biliaire à paroi très épais­sie, avec du sludge et pro­ba­ble­ment même une lithiase.

Vue à la “Hocus Pocus way”, ce patient pour­rait être traité comme une cho­lé­cys­tite, comme cela est détaillé dans cet article. Les prin­cipes du POCUS et les causes de l’épaississement de la paroi vési­cu­laire dans l’insuffisance car­diaque conges­tive sont très bien expo­sés.
Cepen­dant, en cher­chant quelques lignes B pul­mo­naires, et en jetant un rapide coup d’œil au cœur en 4 cavi­tés (3 coupes!), le diag­nos­tic d’insuffisance car­diaque conges­tive est éta­bli! (L’expansion sys­to­lique du foie, refou­lant la sonde en sous cos­tale, consti­tue aussi un assez bon signe d’insuffisance tri­cus­pide majeure…)

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Sur cette insuf­fi­sance tri­cus­pide, pas d’aliasing, l’écoulement est par­fai­te­ment laminaire :

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L’insuffisance car­diaque droite est une des causes de cho­lé­cys­tite ali­thia­sique avec épais­sis­se­ment de la paroi de la vési­cule biliaire. La dila­ta­tion de la VCI et des veines sus-hépatiques, ainsi que la pré­sence d’épanchements (pleu­raux, péri­carde et ascite), per­mettent en géné­ral d’éviter une cho­lé­cys­tec­to­mie fâcheuse.

Bravo à notre Philippe-Philosophe, et merci à tous ceux qui se sont lancé!
Bonnes fêtes de fin d’année,
A bien­tôt,
Philippe

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(Gall)bladder scan

décembre 5th, 2016

Un diag­nos­tic se cache sur cette coupe sous cos­tale, où l’on aper­çoit plus de foie que de cœur.
Sauras-tu lequel?

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Daredevil Vs Spiderman (ou l’écho Vs Stéthoscope)

novembre 25th, 2016

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Pour­quoi voir la valve puisqu’il y a un souffle de rétré­cis­se­ment aortique?

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Spi­der­man est quand même en droit de se poser la question :

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Certes, la cli­nique c’est impor­tant.
Mais quand la cli­nique est un bilan de chute, il faut par­fois savoir renon­cer!
A trop insis­ter, on risque de finir…

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Merci Yara 😉

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