Le charme de l’atypique

avril 22nd, 2016

Hop, un petit cas cli­nique.
ETT et ETO pour bilan d’AVC.
L’interrogatoire est peu contri­bu­tif, on peut lire dans le dos­sier une notion de car­dio­pa­thie sui­vie pen­dant un temps, mais sans suivi actuel.
Voici l’ETT en photo, puis l’ETO. Sur la bande à la gauche de l’écran, rubrique “echo­car­dioTV”, vous trou­ve­rez d’autres vidéos de l’examen.

L’ETT :

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L’ETO :

Anonyme_00020 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Anonyme_00021 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Anonyme_00028 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Anonyme_00031 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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La ques­tion tou­jours la même : qu’en pen­sez vous?

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I shot the Sherif, but I didn’t shoot no DTI

avril 15th, 2016

L’évaluation de la fonc­tion dias­to­lique était certes un sujet de pré­oc­cu­pa­tion il y a dix ans. Mais qu’est ce qui peut pous­ser She­rif Nagueh à actua­li­ser les recom­man­da­tions de 2009 sur l’évaluation de la fonc­tion dias­to­lique en écho­car­dio­gra­phie dans cet article du JASE 2016?
J’ai essayé de lire ce nou­vel opus avec des yeux neufs, une naï­veté de fan. J’avais adoré le 1, j’attendais donc le 2 avec impatience.

Dans l’introduction, une défi­ni­tion qui pose bien le pro­blème :
La dys­fonc­tion dias­to­lique est géné­ra­le­ment liée à une alté­ra­tion de la relaxa­tion du VG, que ce soit la suc­cion pro­to­dias­to­lique et/ou la rigi­dité myo­car­dique. IL faut donc, avant de se lan­cer, avoir une idée des flux nor­maux, en fonc­tion de l’âge et de la situa­tion hémo­dy­na­mique du patient. (Ce qui est vrai au repos dans un labo ne l’ai pas for­cé­ment en réani­ma­tion sous adré…)

Jus­te­ment, le rap­port E/e’ (moyenne de e’ sep­tal et late­ral) varie peut avec l’age, et les auteurs consi­dèrent désor­mais un rap­port supé­rieur à 14 comme rare­ment phy­sio­lo­gique. La manœuvre de Val­salva (dimi­nu­tion de plus de 50% de l’onde E) et Ap –Am sont éga­le­ment de bons indices, variant peu avec l’âge.

Les tableaux déci­sion­nels ont été modi­fiés, sans pour autant chan­ger grand chose. On part de E/e’ quand la FEVG est pre­ser­vée, et de E/A qd elle est alté­rée, et roule galette. Bref, comme on dit à Run­gis, pas de quoi faire trem­bler Hollywood…

Les cas par­ti­cu­liers (péri­car­dite constric­tive, CMH, RM,IM, FA) sont inté­res­sants. Encore que la fonc­tion dias­to­lique du RM serré, ça me semble un peu fallacieux…

Du coup je me suis pré­ci­pité sur le cha­pitre de l’évaluation à l’effort, qui n’existait pas en 2009.
Et là encore, du E/e’…
Le test est consi­déré comme concluant si à l’effort :
– E/e’ moyen à l’effort est supé­rieur à 14, ou E/e’ sep­tal > 15
– Le pic de vitesse de l’IT à 2,8 m/sec
– Et la vitesse de e’ est infé­rieure à 7 cm/Sec

Le truc amu­sant, c’est que la vitesse de l’onde E varie du simple au double à l’effort, que la vitesse de l’IT aug­mente “phy­sio­lo­gi­que­ment” et que e’ sep­tal est sou­vent faible.

Je vous le disais, pas de quoi faire trem­bler hollywood…

Quitte à faire des reprises, je vois pro­pose une ver­sion 2 assez amu­sante, il faut pas­ser la publi­cité (impos­sible d’y cou­per) mais ça vaut son pesant d’herbe de Provence!


ALPHA BLONDY — J’ai tué le com­mis­saire mais pas… par TEST-WAGRAM

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Le CRAP

avril 7th, 2016

Devant une si belle mis­sive, on peut être tenté de répondre sur deux modes.
Le pre­mier m’est fort gen­ti­ment pro­posé par Marie-Pierre, il a l’immense avan­tage d’être très clair:

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Le second m’a été souf­flé par Marie, grâce à un compte rendu qu’elle a elle même reçu d’un confrère :

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Je me pro­pose de répondre à ce type de demande à l’aide d’une nou­velle clas­si­fi­ca­tion CRAP des comptes ren­dus (Compte Rendu APproximatif).

Le type 1 : rien d’inquiétant.
Le type 2 : assez inquié­tant.
Le type 3 : très inquiétant,à confron­ter à la clinique.

Et rou­lez carrosses!

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L’écho cœur à ses raisons…

avril 5th, 2016

Que l’échographiste ne connait pas. Il faut dire
Que ces fou­tues ordon­nances bizones sont si petites, qu’il ne reste plus beau­coup de place pour les infor­ma­tions cli­niques.
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Merci Phi­lippe 😀

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Someone knocking at the door, Somebody ringing the bell

mars 30th, 2016

Ce cas cli­nique de Pâques pré­sente donc une boucle en supra ster­nal, telle qu’on pou­vait voir ici.
Par cette fenêtre, on dis­tingue la crosse de l’aorte, puis l’artère pul­mo­naire, puis encore en des­sous l’OG.

Il s’agit donc ici d’une dila­ta­tion de l’artère pul­mo­naire droite, et non de l’aorte. Par ailleurs, le flap inti­mal a pour répu­ta­tion d’avoir des mou­ve­ments indé­pen­dants des mou­ve­ments des parois arté­rielles, comme sur cet exemple récent, tou­jours par la même fenêtre (ett 3d, xplan):

_00040 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Le canal arté­riel pro­posé par Sarah est une bonne idée, l’AP est en géné­ral dila­tée, mais le flux est dans le sens inverse (donc en bleu), puisqu’il fuit la face interne de la crosse pour aller dans l’AP. Je n’ai mal­heu­reu­se­ment pas 150 exemples de canal arté­riel à l’age adulte et je vous pro­pose une vue (assez floue), supra ster­nale, d’un canal per­sis­tant chez une patiente de 75 ans :

Nou­veau pro­jet 6 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Alors qu’est ce qui cloche?
Il s’agit d’une sté­nose pul­mo­naire, avec un flux un peu excen­tré dans une AP dila­tée (44 mm). Mais il n’y pas de sté­nose infun­di­bu­laire, ou supravalvulaire :

valve from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Il s’agit en fait d’une bicus­pi­die pul­mo­naire, asso­ciée à une AP ané­vris­male.
Quelques cli­chés pour en témoi­gner : deux com­mis­sures, une en haut, l’autre, cal­ci­fiée en bas, et deux feuillets s’ouvrant avec un ori­fice ovale, qui condi­tionne le jet excentrique.

xplan from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

98009524_15Mar2016_1.2.840.113663.1500.1.396710312.3.34.20160315.170302.845_3DQ from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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Voilà! C’est amu­sant, mais ça ne sert pas à grand chose…
Il ne me reste plus qu’à caler mon clin d’œil musi­cal, mes remer­cie­ments aux cou­ra­geux par­ti­ci­pants de cette image piège,
Easy sur le cho­co­lat, et à bientôt!

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Qu’est ce qui cloche?

mars 25th, 2016

Petit cas cli­nique pour le WE de Paques,
Patiente de 70 ans,
Fenêtre sus-sternale.

flux cou­leur from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Que voit-on, et qu’est ce qui cloche?

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Le trieur de forme

mars 15th, 2016

Le trieur de forme est devenu un grand clas­sique de l’éveil de bébé. Le car­dio­logue, qui à bien des égards est resté un grand enfant (avec une liste de Noël remise à jour plus sou­vent que son CV), a pour­tant oublié les ensei­gne­ments essen­tiels de ce jeu.

La fuite péri­pro­thé­tique peut être punc­ti­forme, (dans une zone où les points sépa­rés ont lâché), plus fré­quem­ment il s’agit d’une véri­table déchi­rure d’un anneau (qui était fra­gi­lisé par des cal­ci­fi­ca­tions ou une endo­car­dite…) La fuite ponc­ti­forme est sou­vent de petit volume et génère des hémo­lyses impor­tantes. La déhis­cence est sou­vent plus large et engendre des fuites plus volu­mi­neuses qui sont en géné­ral symp­to­ma­tiques sous forme d’insuffisance car­diaque. La forme de cette déhis­cence est sou­vent un crois­sant. La fer­me­ture per­cu­ta­née des fuites péri­pro­thé­tiques repose donc sur un pari, celui de super­po­ser des pro­thèses rondes dans un ori­fice en forme de crois­sant pour ten­ter d’une part d’obtenir une étan­chéité de la valve et d’autre part de limi­ter l’hémolyse.

Si l’on revient au patient du cas cli­nique pré­cé­dent, on voit par­fai­te­ment sur les images 3D de la face auri­cu­laire de la pro­thèse qu’il existe une large déhis­cence en forme de crois­sant sur une quasi hémi­cir­con­fé­rence. La pro­thèse bas­cule avec une mobi­lité anor­male qui témoigne de l’importance de cette déhis­cence. Compte tenu de l’âge du patient, la chi­rur­gie redux n’a pas été rete­nue. Le patient a donc été référé pour une ten­ta­tive de fer­me­ture per­cu­ta­née. La vidéo sui­vante montre le pas­sage du guide au tra­vers de l’orifice péri­pro­thé­tique (en bas à gauche) :

3D guide fuite peri (converti) from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Sur cette vidéo on voit un Amplat­zer mise en place (en bas et à gauche de l’écran) et qui ne par­vient pas à fer­mer la tota­lité de l’orifice. On peut donc par­ler d’un suc­cès par­tiel (pour ne pas uti­li­ser les termes cho­quants d’échec incomplet) :

pro­theĖse per­ipro­theė­tique (converti) from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Pour illus­trer ces dif­fi­cul­tés à fer­mer des ori­fices en crois­sant avec des bidules ronds, je vous joins une expé­rience plus per­son­nelle d’un patient pré­sen­tant éga­le­ment une fuite péri­pro­thé­tique sur une bio­pro­thèse res­pon­sable éga­le­ment d’une hémo­lyse impor­tante, non contrô­lée par les sup­plé­men­ta­tions diverses et l’EPO, avec néces­sité de trans­fu­sion ité­ra­tives. Sur la vidéo on peut voir assez net­te­ment de fuite à 10 heures en vue chi­rur­gi­cale, proche de l’auricule, un peu plus impor­tante, et l’autre beau­coup plus petite, à 2 heures en vue chirurgicale.

3fuites from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Comme on pou­vait s’y attendre seule la plus grosse a pu être fer­mée et l’on voit sur cette vidéo l’Amplatzer occluant par­fai­te­ment l’orifice (avec tou­te­fois un flux entre les deux disques dont on peut se deman­der s’il n’est pas lui-même la cause d’une hémo­lyse per­sis­tante). Quoiqu’il en soit, l’hémolyse n’a pas disparue.

face Aur from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

1 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Quand on regarde d’un peu plus près la pro­thèse sur le ver­sant cette fois ven­tri­cu­laire, on peut éga­le­ment s’apercevoir que l’ouverture de la bio­pro­thèse est gênée par le disque ven­tri­cu­laire de l’Amplatzer. On peut éga­le­ment se poser la ques­tion du rôle de cette cusp immo­bile dans une hémolyse!

Face auri­cu­laire :

face au from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Face ven­tri­cu­laire :

face vent from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

En conclu­sion, dans notre deuxième exemple, l’orifice est petit et l’Amplatzer peut gêner le fonc­tion­ne­ment de la bio­pro­thèse, dans le pre­mier exemple, l’orifice est grand et il est bien dif­fi­cile d’obtenir un résul­tat par­fait. La tech­nique est cepen­dant ten­tante et il existe pro­ba­ble­ment des bonnes indi­ca­tions. Le risque est infi­ni­ment plus faible que celui d’une chi­rur­gie redux, le plus gros risque étant fina­le­ment l’échec de la pro­cé­dure avec un retour à l’état de base (le fameux suc­cès partiel).

Comme pour tous les enfants, la ges­tion de la frus­tra­tion chez le car­dio­logue est bien dif­fi­cile. J’espère pou­voir vous mon­trer des cas plus convain­cants, en atten­dant je serais très heu­reux d’avoir votre sen­ti­ment sur la tech­nique et des retours de votre expé­rience sur ce genre de cas.
À très bien­tôt,
Philippe

PS : ce post est trop long, je féli­cite cha­leu­reu­se­ment ceux qui ont tenu jusqu’au bout!

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Blogostaff

mars 8th, 2016

Bon­jour à tous.
Clé­ment pro­pose un nou­veau cas cli­nique à blo­gos­taf­fer. Je ne suis pas sûr du sens de ce mot qui vient de sur­gir de mon cla­vier, mais je suis sûr que vous com­pren­drez l’idée.
Il s’agit d’un patient de 86 ans admis pour insuf­fi­sance car­diaque. Il a été opéré en 2011 d’une insuf­fi­sance mitrale dégé­né­ra­tive sévère (mise en place d’une bio­pro­thèse MOSAIC) et pré­sente désor­mais une ané­mie hémo­ly­tique modé­rée.
Voici les don­nées ETT :

4C from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Et l’ETO 3d :

Com­ment décrire cette bio­pro­thèse, et qu’auriez vous pro­posé?
(Merci Clément ;))

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TM : T’es Mort

février 10th, 2016

Mais pour­quoi, pour­quoi fait ont encore du TM sur le VG???
Écar­tons de suite la réponse de type ” c’est le mode his­to­rique, on a tou­jours fait comme ça”, parce qu’on a tou­jours gouté les urines pour faire un diag­nos­tic de dia­bète jusqu’à ce que la ban­de­lette réac­tive existe, et bizar­re­ment, on a rapi­de­ment arrêté après.

Le TM VG donne trois infor­ma­tions :
– le cal­cul de la masse VG selon (par exemple) la for­mule de l’ASE, (qui coule de source) : LV Mass (g) = 0.8{1.04[([LVEDD + IVSd +PWd]3 — LVEDD3)]} + 0.6
– l’épaisseur rela­tive des parois (pour dif­fé­ren­tier les hyper­tro­phies des remo­de­lages, et les concen­triques des excen­triques)
– Une esti­ma­tion, par la contrac­tion à mi-VG, de la FEVG, par le Tei­ch­holz (qui coule de source) : (End-diastolic volume=7/(2·4+EDD) x EDD3 et End-systolic volume=7/(2·4+ESD) x ESD3)

Deux papiers viennent shoo­ter dans la four­mi­lière, pile au moment ou je trou­vais le goût du TM un peu amer.
Le pre­mier est une col­la­bo­ra­tion Japon-USA, avec l’équipe de Roberto Lang, Pape US de l’echo 3D : c’est une étude de la masse VG en ETT 3D ver­sus l’IRM. Il uti­lise pour cela un logi­ciel per­met­tant d’extraire un contou­rage dias­to­lique de l’endocarde et de l’épicarde du VG de volumes 3d. Ce contou­rage est qua­si­ment iden­tique à celui fait en IRM, et il n’est donc pas sur­pre­nant que la cor­ré­la­tion entre les deux tech­niques soit excellente.

Le second vient du Pape Ita­lien (c’est plus habi­tuel que les papes US…) de l’écho 3d (Luigi P Badano), il s’agit d’une ana­lyse de volume VG, FEVG, inc­dice de sphé­ri­cité, bref de toute la géo­mé­trie VG sur des sujets sains.

En bref : l’echo 3d sous estime encore un peu les volumes VG en com­pa­rai­son à l’IRM, mais est beau­coup plus proche de l’IRM que l’echo 2D. La sous esti­ma­tion por­tant sur les deux volumes, l’estimation de la FEVG est assez bonne. L’évaluation de la masse, cal­cu­lée sur des volumes 3d en dias­tole est excel­lente, (et très cer­tai­ne­ment mille fois meilleure que celle extra­po­lée du TM).

Il y à bien sûr des bémols, à titre per­son­nel, et cela n’engage que moi, je trouve que les volumes sys­to­liques sont moins bien repé­rés par le logi­ciel, et que la cadence image est encore trop faible pour géné­ra­li­ser la FEVG 3d. Le volume dias­to­lique étant bon, et le sys­to­lique fré­quem­ment sur­es­timé, la FEVG s’en trouve abais­sée par rap­port à nos stan­dards en Simp­son biplan (comme en IRM d’ailleurs..)
Il est pro­bable que l’adaptation du logi­ciel à l’utilisation du contraste ultra­so­nore et l’évolution de la cadence image des futures sondes règlera ce pro­blème.
De même, l’acquisition se fait sur 4 cycles pen­dant une apnée brève, ce qui néces­site, outre une écho­gé­ni­cité suf­fi­sante, un rythme sinu­sal et… une apnée brève.

Quand nous aurons un masse fiable, une FEVG fiable, un strain glo­bal en 3D et une acqui­si­tion sur un cycle, je crois sin­cè­re­ment qu’on pourra ran­ger le TM VG avec l’accent cir­con­flexe (auquel je suis d’ailleurs plus atta­ché).
A titre per­son­nel à nou­veau, je sou­haite ardem­ment qu’on conserve la cédille, sans laquelle mon nom de famille aurait une conno­ta­tion désagréable ;)…

Pour illus­trer mon pro­pos, quelques images 3d d’une car­dio­myo­pa­thie de stress, la bal­lo­ni­sa­tion api­cale parait presque palpable!

3d from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Quelques ron­delles de VG (même patiente) pour l’apéro, de la base (en haut à gauche) à l’apex en bas à droite. L’IRM n’est plus très loin…

islices from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

PS : il est habi­tuel que ce genre de post ne sol­li­cite aucune réac­tion, je serai pour­tant ravi de connaitre votre avis sur le sujet!

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Allez hop François, hélicopter!

janvier 31st, 2016

Pas une semaine sans qu’un article de jour­nal, de blog, un tweet, ne vienne pro­nos­ti­quer la mort du sté­tho­scope suite à l’avènement des écho­graphes ultra­por­tables.
Dans le JACC de Jan­vier 2016, Valen­tin Fus­ter répond aux oiseaux de mau­vais augure avec un édi­to­rial citant plu­sieurs situa­tions cli­niques dans les­quelles le sté­tho­scope reste à ce jour irrem­pla­çable : le frot­te­ment péri­car­dique, l’insuffisance aor­tique, l’éclat du B2 au foyer pul­mo­naire etc…

Cette mise au pla­card du sté­tho me parait aussi per­ti­nente que de pré­dire que l’avènement de héli­co­ptère rem­pla­cera le vélo.
Fran­çois, le pos­tier de Jacques Tati dans “jours de fête”, fort impres­sionné par les pro­grès des fac­teurs amé­ri­cains, se prend à rêver de livrer le cour­rier en hélico.
Pour­tant le vélo, comme le sté­tho, ont un avan­tage majeur sur leurs concur­rents : la sim­pli­cité.
Pas de pile, pas de bat­te­rie, pas de login, pas de mot de passe, pas de bug, pas de réseau, pas de cloud.

Certes, les écho­graphes ont de plus en plus d’intelligence arti­fi­cielle embar­quée, mais dans le sté­tho, l’intelligence est embar­quée entre les deux embouts auri­cu­laires, (et elle fonc­tionne encore un peu, n’en déplaise à cer­tains constructeurs).

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