Banzaï Pipeline et Backdoor

janvier 23rd, 2017

Ban­zaï Pipe­line est cer­tai­ne­ment un des spots de surf les plus spec­ta­cu­laires, mais aussi les plus dan­ge­reux du globe. Il s’agit d’une gauche, mais le coté droit de la vague est éga­le­ment sur­fable, en fonc­tion de l’orientation est de la hau­teur de la houle, sous le joli nom de “back­door”, lit­té­ra­le­ment la “porte de der­rière”.
Quel rap­port avec notre embo­lie pulmonaire?

J’ai tou­jours pensé que le surf et l’écho cœur avaient des simi­li­tudes (, mais aussi ). Dans ce magni­fique article sur le fonc­tion­ne­ment d’une planche de surf, vous ver­rez détaillés les lois de Ber­nouilli, et l’effet Coanda!

Pour reve­nir à notre cas cli­nique, l s’agit très pro­ba­ble­ment d’un infarc­tus infé­rieur étendu au VD, embo­lique, par le biais de la réou­ver­ture de la fosse ovale, au moment de l’EP ini­tiale.
Même si nous n’en aurons pas la cer­ti­tude, les argu­ments sont nom­breux et pour com­men­cer l’ECG : l’absence de tachy­car­die, sans bêta­blo­quant ni hyper­ka­lié­mie est rare dans l’EP mas­sive. Il existe ici un BAV com­plet très vrai­sem­bla­ble­ment isché­mique, sur­tout si on prend en compte le sus déca­lage de ST, le miroir, et l’atteinte V3R et V4r.

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La dys­fonc­tion VD per­sis­tante, avec l’orage ryth­mique, alors que l’obstruction proxi­male a été trai­tée avec suc­cès par la throm­bo­lyse est un autre argu­ment. Notez sur cette coupe la contrac­tion nor­male de l’infundibulum pul­mo­naire, dont la vas­cu­la­ri­sa­tion revient à l’artère du conus, fré­quem­ment épar­gnée dans les IDM infé­rieurs car de nais­sance très proxi­male, voire sépa­rée de la coro­naire droite.

infu­di­bu­lum from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Enfin, last but not least, le PFO, reper­méa­bi­lisé par l’hyper-pression droite, avec un shunt vrai, per­ma­nent, que ce soit en cou­leur, ou avec épreuve de contraste : the back­door fonc­tionne à plein tube (blague de sur­feur, ça fait peur).

pfo cou­leu from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

pfo bulles from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Voilà, comme tou­jours, je serais ravis de lire vos com­men­taires, com­ment vous auriez géré cette situa­tion d’embolie pul­mo­naire qui se ter­mine par un infarc­tus… du VD!

Une petite photo, pour la route, même si c’est très dan­ge­reux, c’est aussi très mondu…
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Backdoor

janvier 16th, 2017

Une détresse res­pi­ra­toire aiguë est admise en réani­ma­tion devant la consta­ta­tion sur l’échographie car­diaque d’un cœur pul­mo­naire aigu avec throm­bus mobile dans les cavi­tés droites.

Voici l’ECG réa­lisé préa­la­ble­ment au SAU :

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Après throm­bo­lyse, amé­lio­ra­tion tran­si­toire puis nou­velle dégra­da­tion hémo­dy­na­mique et troubles du rythme ventriculaires.

Voici l’ETO :

le tronc de l’AP est libre :

tronc AP from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

La bifur­ca­tion et l’AP droite sont correctes :

APD from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Il reste du throm­bus dans l’APG, sans obs­truc­tion du tronc principal :

throm­bus APG from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Le VD n’est pas très en forme :
coupe trans-gastrique petit axe :

TG VGVD from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Coupe trans-gastrique petit axe sur les vais­seaux de la base :

infu­di­bu­lum from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Qu’en pen­sez vous? Quelle(s) peu(ven)t-être la/les raison(s) de cette nou­velle dégradation?

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L’heure du staph

janvier 6th, 2017

Nous revoilà donc en selle, che­vau­chant l’anneau mitral (cha­cun sait que le souffle mitral irra­die dans les selles) vers une nou­velle année d’échocardiographie, que j’espère aussi pas­sion­nante que les pré­cé­dentes (plus?).
Le cas pré­cé­dent, pro­posé par un bien­fai­teur ano­nyme disais-je, et que je remer­cie une nou­velle fois, est bien une endo­car­dite à Staph, bravo à @nfkb et à whi­te­shark!
Le patient a béné­fi­cié d’un rem­pla­ce­ment val­vu­laire mitral sans pré­ser­va­tion pos­sible de l’appareil sous val­vu­laire, cepen­dant la vale était macro­sco­pi­que­ment saine, alors qu’il exis­tait de mul­tiples petits abcès sur l’endocarde.

L’endocardite “non-vavulaire” ou endo­car­dite “murale” est lar­ge­ment décrite, sou­vent chez des patients pré­sen­tant un cer­tain degré d’immunodépression, cepen­dant les cas cli­niques sont rares et l’iconographie assez moche…
Plu­tôt qu’un abs­tract moisi, je vous (re) pro­pose cette note sur le blog publiée il y a 6 ans, qua­si­ment jour pour jour.

Sur ces deux vidéos, (face aor­tique et face ven­tri­cu­laire de la valve aor­tique en ETO 3d), on peut aper­ce­voir une végé­ta­tion sur le sep­tum inter-ventriculaire, à dis­tance de la valve, et qui a dis­pa­rue sous anti­bio­tique (à moins qu’elle ne soit par­tie voir du pays…)

vue aor­tique 3d from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

vue ccvg 3d from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Après tout, il n’est pas illo­gique que l’endocardite puisse se loger par­tout où il y a de l’endocarde!
Ici, un cas plus récent d’une endo­car­dite (à Staph, encore et tou­jours) avec un mode de pré­sen­ta­tion un peu par­ti­cu­lier puisqu’il existe, outre une végé­ta­tion mitrale et de l’appareil sous val­vu­laire mitral, une péri­car­dite puru­lente.
Pen­dant l’intervention, le chi­rur­gien va décou­vrir un abcès du myo­carde qua­si­ment trans mural qui explique pos­si­ble­ment l’épanchement péri­car­dique (qui était bien puru­lent). Là encore, il s’agit de ren­contre mal­heu­reuse entre Sta­phy­lo­coque et immu­no­dé­pres­sion, comme dans cet article. La péri­car­dite puru­lente est retrou­vée dans 22% des endo­car­dites sur des séries autopsiques!

ENdoc Peric from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

L’heure du staph touche à sa fin, même si il y aurait encore beau­coup à écrire, (sur les cal­ci­fi­ca­tions mitrales, les chambres implan­tables, les pace-makers…)
Allez les amis, sur ce, très bonne année 2017,
Que les ultra­sons soient avec vous, et res­tez sur la deuxième harmonique!

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Le bilan

décembre 30th, 2016

Le der­nier post de l’année est logi­que­ment dédié au bilan de l’année 2016, et, grâce à Phi­lippe A, je peux fiè­re­ment le par­ta­ger avec vous, par le biais de cette demande… succincte :

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2016 a été une année enri­chis­sante pour echo­car­dio­blog, avec des nou­veaux abon­nés, des com­men­taires, des ren­contres (j’ai même eu le plai­sir de ren­con­trer notre Whi­te­shark natio­nal!), des par­tages de dos­siers, et des demandes far­fe­lues.
Je vous pro­pose un der­nier cas cli­nique pour cette année, qui m’est adressé par un bien­fai­teur ano­nyme. Il s’agit d’une ETO pour bilan de fièvre.

Trans­gas­trique grand axe :

ETO 4 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

4 cavi­tés ETO :

ETO 1 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

ETO 2 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Je vous sou­haite d’excellentes fêtes de fin d’années, je vous envoie ce petit cœur (trouvé dans un gros cœur),avec la BO qui va avec (juste en dessous) :

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Hocus Pocus!

décembre 19th, 2016

Pour Noël, il fal­lait un truc un peu magique pour “echo­car­dio­blog”.
Mais l’échographie n’est-elle pas en elle-même une tech­nique magique?

Le Pocus, en écho­gra­phie, ou “POint of Care Ultra Sound exam”, est très en vogue actuel­le­ment chez les urgen­tistes et les réani­ma­teurs. Il s’agit d’une réfé­rence à “Hocus Pocus”, for­mule magique pri­sée des magi­ciens anglais, (comme Harry Pot­ter ou David Bowie) et qui s’apparente à “abra­ca­da­bra”.
En deux coups de sonde magique, le POCUS aide au diag­nos­tic sur une dys­pnée, une dou­leur tho­ra­cique ou abdominale…

Le cas cli­nique pré­cé­dent montre une vue sous cos­tale, avec une grosse veine cave infé­rieure pul­sa­tile qui se dilate en sys­tole, et une vési­cule biliaire à paroi très épais­sie, avec du sludge et pro­ba­ble­ment même une lithiase.

Vue à la “Hocus Pocus way”, ce patient pour­rait être traité comme une cho­lé­cys­tite, comme cela est détaillé dans cet article. Les prin­cipes du POCUS et les causes de l’épaississement de la paroi vési­cu­laire dans l’insuffisance car­diaque conges­tive sont très bien expo­sés.
Cepen­dant, en cher­chant quelques lignes B pul­mo­naires, et en jetant un rapide coup d’œil au cœur en 4 cavi­tés (3 coupes!), le diag­nos­tic d’insuffisance car­diaque conges­tive est éta­bli! (L’expansion sys­to­lique du foie, refou­lant la sonde en sous cos­tale, consti­tue aussi un assez bon signe d’insuffisance tri­cus­pide majeure…)

00056 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Sur cette insuf­fi­sance tri­cus­pide, pas d’aliasing, l’écoulement est par­fai­te­ment laminaire :

00053 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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L’insuffisance car­diaque droite est une des causes de cho­lé­cys­tite ali­thia­sique avec épais­sis­se­ment de la paroi de la vési­cule biliaire. La dila­ta­tion de la VCI et des veines sus-hépatiques, ainsi que la pré­sence d’épanchements (pleu­raux, péri­carde et ascite), per­mettent en géné­ral d’éviter une cho­lé­cys­tec­to­mie fâcheuse.

Bravo à notre Philippe-Philosophe, et merci à tous ceux qui se sont lancé!
Bonnes fêtes de fin d’année,
A bien­tôt,
Philippe

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(Gall)bladder scan

décembre 5th, 2016

Un diag­nos­tic se cache sur cette coupe sous cos­tale, où l’on aper­çoit plus de foie que de cœur.
Sauras-tu lequel?

00062 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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Daredevil Vs Spiderman (ou l’écho Vs Stéthoscope)

novembre 25th, 2016

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Pour­quoi voir la valve puisqu’il y a un souffle de rétré­cis­se­ment aortique?

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Spi­der­man est quand même en droit de se poser la question :

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Certes, la cli­nique c’est impor­tant.
Mais quand la cli­nique est un bilan de chute, il faut par­fois savoir renon­cer!
A trop insis­ter, on risque de finir…

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Merci Yara 😉

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Chambre avec vue (où il est question de chambre ventriculaire gauche et de chambre à air)

novembre 20th, 2016

Par­fois, sou­vent même, l’échographiste doute sur le sens de son acti­vité.
La énième rééva­lua­tion du RAC serré récusé pour la chi­rur­gie, la recherche de source embo­lique du patient en ACFA per­ma­nente non anti­coa­gu­lée, sans par­ler de l’intemporel bilan de chute, sont autant de fenêtres ouvertes sur l’infini, qui nous per­mettent de médi­ter (dans la pro­pice pénombre de la salle d’examen) sur le sens de la vie.

Dans une même vaca­tion, deux examens :

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Y-a t il un inté­rêt à rééva­luer une val­vu­lo­pa­thie après déplé­tion diurétique???

A pre­mière vue, j’avoue ne pas être convaincu. Pre­nons un exemple de ma vie quo­ti­dienne. Lorsqu’on crève une roue de vélo, l’intensité de la fuite va dépendre de la pres­sion intra-pneu (les varia­tions de pres­sion atmo­sphé­rique seront négli­gées pour la clarté de mon pro­pos). Rééva­luer la fuite une fois le pneu dégon­flé est une bien maigre réas­su­rance, certes il n’y aura plus de fuite, pour autant la taille du trou dans la chambre à air est iden­tique, et le pro­nos­tic (rou­ler sur la jante) est le même.

Mais le cœur n’est pas un pneu, et cet article vient nous le rap­pe­ler :
Early impro­ve­ment in serial echo­car­dio­gra­phic stu­dies in heart fai­lure patients pre­dicts long term survival-a pilot study.

Il s’agit d’une étude rétros­pec­tive prou­vant que le pro­nos­tic à 5 ans de l’insuffisance car­diaque est bien meilleur chez les patients ayant amé­lioré leurs para­mètres écho­gra­phiques (Dimen­sions, FE, Insuf­fi­sance mitrale) à un mois de la décompensation.

Néan­moins cette autre étude, qui ana­lyse les para­mètres de mau­vais pro­nos­tic après implan­ta­tion de Mitra­clip, démontre une nou­velle fois que la pré­sence d’une insuf­fi­sance tri­cus­pide sévère est un élé­ment péjoratif.

Lors des pre­mières décom­pen­sa­tion, la sévé­rité de l’insuffisance mitrale telle qu’elle est appré­hen­dée par le cal­cul de l’orifice régur­gi­tant par la PISA, dimi­nue avec le déplé­tion, on peu conti­nuer à rou­ler avec la punaise dan le pneu.

Lorsqu’on n’arrive plus à dimi­nuer le volume de la fuite mitrale avec les diu­ré­tiques, la fuite tri­cus­pide est en géné­ral sévère, et la FA per­ma­nente. Plus de réserve, on est sur la jante. Il est alors trop tard pour envi­sa­ger un trai­te­ment (chi­rur­gi­cal, implan­table, resyn­chro etc…) qui ne per­met­tra pas d’inverser la tendance.

Peut-être faudrait-il qu’on s’occupe des val­vu­lo­pa­thies plus tôt dans l’histoire de l’insuffisance car­diaque, sur­tout lorsqu’elles régressent encore sous diu­ré­tiques?
Sinon, il fau­dra ren­trer à pied.

Par curio­sité, avez vous l’habitude de rééva­luer les fuites val­vu­laires (ou les sté­noses?) après trai­te­ment? après com­bien de temps?
Avez vous le sen­ti­ment que l’insuffisance aor­tique est “volo-dépendante”?

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Cars hiss by my window

novembre 6th, 2016

Dans cet article du blog, il était ques­tion des fenêtres acous­tiques bizarres.
L’idée est d’exploiter n’importe quelle inter­face aqueuse comme fenêtre acous­tique pour arri­ver à ses fins, à savoir débus­quer un petit cœur qui se cache.
Évi­dem­ment, ça ne sert qu’une fois toutes les 379 écho­gra­phies. Un peu plus si vous trai­nez dans des réani­ma­tions avec des pyja­mas taille 4, truf­fés d’Iphone 7, et des char­lottes en papier pour cacher les ear­pods. Mais quand c’est pos­sible, ça peu rendre service.

Il s’agit ici d’un patient aux anté­cé­dents de pneu­mo­nec­to­mie droite et de drai­nage péri­car­dique quelques années après pour tam­pon­nade, à priori non néo­pla­sique.
Il consulte aux urgences pour une alté­ra­tion de l’état géné­ral, et se retrouve à l’angioscanner pul­mo­naire devant la consta­ta­tion d’une tur­ges­cence jugu­laire et d’une satu­ra­tion plus basse qu’à l’accoutumée.

Le cœur est dans une drôle de situa­tion, l’écho ne va pas être évidente :

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Et il y à bien une EP bila­te­rale, avec ici un throm­bus dans l’artère pul­mo­naire droite :

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En ett, l’alignement avec l’IT est moyen en para­ster­nal droit, et on com­prend mal l’absence d’HTAP, qui ne colle pas au tableau clinique.

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En pla­cant le cap­teur dans le dos, en regard de la poche liqui­dienne de pneu­mo­nec­to­mie, magie, l’alignement avec l’IT est bien meilleur! Sur cette vidéo, la poche liqui­dienne est devant, l’OD et la tri­cus­pide est juste derrière :

IT dos from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Et il y à bien une HTAP :

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Pour la petite his­toire, le throm­bus dans l’Artère pul­mo­naire droite est bien visible en para­ster­nal droit (c’est même à peu près la seule chose qu’on peut voir!) l’aorte est devant, le tronc de l’AP à droite, et les branches de bifur­ca­tion en bas, comme sur l’image du scanner:

throm­bus APD from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

2D cou­leur from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Les voi­tures passent bien sous les fenêtres, encore faut-il choi­sir la bonne fenêtre! Pour illus­trer cette his­toire de fenêtre, rien de telle qu’un blues des portes :

D’autres écho d’EP ici.

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Qui êtes vous, Miss Polly Magoo?

octobre 31st, 2016

Un AVC décou­vert for­tui­te­ment à l’age de 105 ans, per­met de décou­vrir une fibril­la­tion auri­cu­laire non moins secrète.
La pro­prié­taire du cer­veau et du cœur sus-cités ne veut rien dire de l’ancienneté de ses troubles.
Mais alors com­ment la soi­gner contre son gré pour son plus grand bien?
Quelles mys­tères de décou­verte for­tuite nous révé­le­rait cette écho­gra­phie car­diaque (qui hélas n’aura jamais lieu)?

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