Une autre masse dans un autre blog!

septembre 1st, 2014

Le hasard veut que le cas cli­nique 70 de l’excellent site de la société espa­gnole d’imagerie car­diaque soit un myxome, dont la repré­sen­ta­tion 3d en ETO est éga­le­ment très ressemblante!

El myxome :

Le throm­bus :

Et ben c’est pas facile…

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Just another clot in the blog

septembre 1st, 2014

L’avantage du Télé­cran sur Google, Face­book et autre Twit­ter, c’est qu’on peut faci­le­ment effa­cer une image déran­geante, par une simple secousse.

C’est ce que nous avons fait au cas cli­nique du mois d’Aout, cette boule décou­verte à l’occasion d’un bilan d’AVC.
L’anapath n’a pas eu lieu, la chi­rur­gie pro­po­sée a été refu­sée.
Cepen­dant, quelques élé­ments nous ont orienté vers la throm­bose. La FA bien-sûr, la dys­fonc­tion lon­gi­tu­di­nale du VG, la pré­sence du throm­bus dans l’artère pul­mo­naire, et une throm­bo­cy­té­mie (secon­daire au syn­drome inflam­ma­toire ou pri­mi­tive?). Un pet-scan a été réa­lisé, ne mon­trant aucune fixa­tion. Les veines pul­mo­naires sont libres, l’implantation n’est pas typi­que­ment celle d’un myxome. N’écoutant que notre cou­rage, et n’ayant sur­tout aucune autre alter­na­tive, nous avons ins­tauré un trai­te­ment anti-coagulant.

Les images sui­vantes ont été réa­li­sées sans tru­cage.
Voici l’Artère Pul­mo­naire avant :

et après traitement :

Et la masse, avant :

et après :

Il s’agissait donc bien d’un throm­bus.
Le “throm­bus mimant un myxome” n’est en fait pas si rare que cela, en voilà un ici très res­sem­blant au notre (et en accès gra­tuit) et un autre là.
Avec les bons mots clefs (“left atrial mass: throm­bus mimi­cking myxoma”), pub­med se montre même très loquace (qui a copier le titre du case-report de son camarde?).

Les dis­cus­sions des deux articles sont inté­res­santes, et il est pro­bable qu’en pré­sence d’une FA val­vu­laire, avec une OG dila­tée et du contraste spon­tané, l’hypothèse du throm­bus ne doivent pas trop vite être écar­tée, même si l’aspect écho­gra­phique est très inha­bi­tuel.
Pour ter­mi­ner, je rejoins Clé­ment et Nico­las, c’est tou­jours plus facile avec l’anapath!

Voici dans l’ordre le throm­bus, un myxome et une tumeur pul­mo­naire avec inva­sion de l’OG par la veine pul­mo­naire supé­rieure gauche.

Le throm­bus :

Nou­veau pro­jet from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Le myxome :

MYXOME from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

La tumeur maligne :

ADE­NOk og from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Et ben c’est pas facile…

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Just another brick in the blog (2)

août 19th, 2014

Dans l’épisode pré­cé­dent, l’échographie se heurte à une boule bien inha­bi­tuelle.
Matt Mur­dock, alias Dar­de­vil, n’est pas un super-héros comme les autres. Après un acci­dent lié à une sur-irradiation, il devint aveugle et déve­loppa un sens sur­na­tu­rel, celui de se dépla­cer à l’aide des ultra­sons. C’est ainsi que, pas­sant du scan­ner à l’échographie, il se balade dans la sky­line new-yorkaise avec une aisance décon­cer­tante.
Cepen­dant, Matt Mur­dock connait ses limites, et se sou­vient qu’un bonne irra­dia­tion par scan­ner car­diaque, cou­plé à une IRM, reste une bonne méthode pour avan­cer des diag­nos­tiques en atten­dant l’analyse anapath…

Nous avons donc suivi Dar­de­vil. (en par­tie aussi parce que Bat­man est un peu plus dif­fi­cile à suivre, et que les billets pour Gotham City sont plus chers qu’un Paris-NYC).

L’IRM avoue ne pas pou­voir tran­cher entre myxome et throm­bus, voici une image arrê­tée (sans grand interêt), coup de pro­ton dans l’eau.

Le scan­ner est plus inté­res­sant, on retrouve la masse appen­due à la jonc­tion mitro-aortique (inter­pré­tée “myxome”), loin de l’auricule, du SIA et des veines pul­mo­naires (Whi­te­shark, sacré bris­card ;) ) :

Mais il existe éga­le­ment un image de l’artère pul­mo­naire droite évo­quant pour le radio­logue un throm­bus mar­giné, et donc une embo­lie pul­mo­naire semi-récente (tota­le­ment asymptomatique!)…

Sau­ras tu aider Matt Mudock à faire le diag­nos­tic à la lueur de ces nou­veaux examens?

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Just another brick in the blog

août 10th, 2014

C’était un mois d’aout, mais avec de la pluie dedans.
Une ETT retrouve (une fois n’est pas cou­tume…) une cause pro­bable à un AVC isché­mique, chez ce patient en FA per­ma­nente (non connue jusqu’alors, et de ce fait non anti-coagulée).

La vidéo sui­vante montre suc­ces­si­ve­ment (à l’aide d’un habile mon­tage semi-professionnel) l’ETT, l’épreuve de contraste, l’ETT 2d et une acqui­si­tion 3D.

Votre mis­sion, si vous l’acceptez, et de décrire la zone d’implantation de la masse et de vous ris­quer à avan­cer un diag­nos­tic (tout est ten­table, et per­sonne ne regarde, c’est le mois d’Aout…).
Quelle conduite à tenir et/ou exa­mens complémentaires?

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11 heures, le facteur n’est pas passé, 12h le facteur n’est pas passé…

juillet 17th, 2014

Phi­lippe m’adresse cette petite demande esti­vale, alors même que mon tableau de sta­tis­tiques du blog m’indiquent que vous avez TOTALEMENT décro­ché, et que vous rêvas­sez les yeux entrou­verts sur je ne sais quelle plage ensolleillée.

Outre le rat­ta­che­ment intem­pes­tif des HACEK aux strep­to­coques, (qui sont plus habi­tuel­le­ment humides, comme le ora­lis cher à Phi­lippe ;) ) cette demande est louable par l’acharnement avec lequel on traque une végé­ta­tion introu­vable, qui ne chan­gera de toute façon rien au diag­nos­tic d’endocardite selon les cri­tères de Duke, roi du surf Hawaïen et uni­ver­si­taire de génie.

Sur cette évo­ca­tion nau­tique, je vous sou­haite un bel été, et de bonnes vacances!
A bien­tôt,
Philippe.

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Courroie moteur défectueuse, arrêt imperatif!

juillet 1st, 2014

Je pro­fite d’une fenêtre de tir foot­bal­lis­tique pour faire avan­cer le cas cli­nique de Clé­ment, qui tout en étant excep­tion­nel, a du mal à riva­li­ser avec la tra­gé­die d’un “Algérie-Allemagne”.
Pour­tant, la tra­gé­die et la car­dio font bon ménage, son­geons ne serait-ce qu’à Don Diègue deman­dant à Rodrigue : “as-tu du cœur?” dans le Cid, et comme cha­cun sait, c’est dur d’envoyer un fils ven­ger son père auprès du père de sa ché­rie, c’est même un peu vicieux, d’où l’idée d’un Cid vicious.

Ainsi donc, la déci­sion est tom­bée comme un tirade de Renault 25 : la chi­rur­gie est appa­rue impé­ra­tive, avant même la coro­na­ro­gra­phie, et de peu de temps après l’antibiothérapie. Voici la valve :

Il s’agit d’une rup­ture du chef du pilier, pas de végé­ta­tion, pas de per­fo­ra­tion ni d’abcès, pas de germe en culture.

Les suites ont été simples, et la coro­na­ro­gra­phie a pu être réa­li­sée au calme, jours ouvrés, à la fraiche, voici la coro­naire droite :

Il existe une sté­nose au pre­mier seg­ment, puis un ané­vrisme au seg­ment 2. Tout deux ont béné­fi­ciés du plus grand res­pect des cathéteriseurs.

Il s’agit donc d’une endo­car­dite à staph com­pli­quée d’une rup­ture sep­tique du pilier infé­rieur de la mitrale. L’anévrisme est-il myco­tique? Pré-existait-il? Peut-il s’agir d’un embole sep­tique d’une endo­car­dite valvulaire?

La rup­ture de pilier dans l’endocardite est décrite dans le cas de l’embole sep­tique coro­naire avec IDM comme dans ce cas là ou bien par “simple” infec­tion comme ici (hélas, en rai­son de res­tric­tions bud­gé­taires, je n’ai plus accès à ce pério­dique, si quelqu’un l’a, je suis pre­neur du full text ;) )

Je pen­che­rais plus volon­tiers pour la rup­ture sep­tique, avec un infarc­tus ancien ayant pos­si­ble­ment fra­gi­lisé ce pilier.
Il ne me reste plus qu’à lire vos pro­po­si­tions et celles de Clé­ment (que je remer­cie une fois de plus!) sur ce cas cli­nique hors du com­mun.
Je vous pro­pose de reje­ter un coup d’œil à cet autre cas cli­nique de rup­ture par­tielle de pilier dans le cadre cette fois d’un IDM (encore Clé­ment!!!), les images sont éton­nam­ment superposables!

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Courroie moteur defectueuse

juin 18th, 2014

Mes­dames, Mes­sieurs,
L’incroyable, l’inénarrable, le mer­veilleux, l’unique Clé­ment nous pro­pose un de ses cas cli­niques dont lui seul à le secret :
Un patient de 65 ans, hyper­tendu, dys­li­pi­dé­mique et en sur­poids, anté­cé­dent de pro­thèse total de genou, est admis pour sep­ti­cé­mie à sta­phy­lo­coque doré sur poly­ar­thrite (poi­gnet droit, genou droit). Le sta­phy­lo­coque est retrouvé dans les hémo­cul­tures et dans le liquide arti­cu­laire du poi­gnet et de la pro­thèse de genou.

En pré-op immé­diat, il est en sub-OAP.
En post op, le patient est adressé en en écho pour appa­ri­tion d’un souffle mitral.
l’ECG montre une séquelle infé­rieure et la tro­po­nine est très modé­ré­ment éle­vée (tro­po­nine us à 0.4).

ETT, coupe 2 cavités :

L’ETO est réa­li­sée rapi­de­ment pour mieux quan­ti­fier et com­prendre l’insuffisance mitrale :

Nul doute que si cette écho avait été réa­li­sée avec une Renault 25 par­lante, le diag­nos­tic de cour­roie défec­tueuse aurait été effet. (Il s’agissait d’ailleurs d’une phrase géné­rique, valable pour la por­tière arrière droite mal fer­mée ou pour une panne du lève vitre électrique).

Que pen­sez vous de cette IM, de son méca­nisme, et quels exa­mens com­plé­men­taires proposer?

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A bout de souffle

juin 13th, 2014

C’est l’histoire d’une patiente de 93 ans chez qui on demande une écho­gra­phie en urgence (dans les 24 heures), pour une modi­fi­ca­tion du souffle qui passe de 3/6 à 4/6.

Cette clas­si­fi­ca­tion en 6ième de l’intensité des souffles car­diaque a été pro­po­sée par Levine en 1951. Voici ce qu’il écri­vait quelques années plus tard, dans un moment de doute cruel :

En bref, il nous pro­pose de ran­ger les souffles 3 et 4/6 ième entre les 2 et les 5/6 ième.
Nous nous sommes beau­coup concerté avec ma col­lègue pour savoir que faire de cette demande.
Fina­le­ment, on l’a ran­gée entre le 2ième et la 5ième, en espé­rant que per­sonne ne la retrouve.

Mon col­lègue Phi­lippe (je vous l’avais dit, on s’appelle tous un peu Phi­lippe dans le ser­vice) me fai­sait fort jus­te­ment remar­quer que pas­ser inver­se­ment d’un souffle 4/6 à un souffle 3/6 ieme serait une dis­pa­ri­tion du thrill palpatoire.

Ce post aurait donc pu s’appeler “thrill is gone”, et je ne résiste pas à la joie de réecou­ter une de mes gui­ta­ristes préférés!

Bonne nuit!

 

PS pour Ph : pas trouvé de vidéo cor­recte de la ver­sion de Luther Allison!

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Mon premier effet Doppler, par FischerPrice

juin 6th, 2014

Notez bien que si les radars cal­cu­laient notre vitesse de cir­cu­la­tion par un Dop­pler continu, il serait impos­sible à la maré­chaus­sée de savoir quelle voi­ture est réel­le­ment cou­pable de l’infraction, et toute la file serait ver­ba­li­sée (ce qui pour­rait déve­lop­per une cer­taine soli­da­rité entre auto­mo­bi­listes, tout en étant assez ren­table sur un plan éco­no­mique…)
Si, en revanche, les radars uti­li­saient le Dop­pler pulsé, il serait cette fois impos­sible de savoir si vous rou­liez en marche avant ou en marche arrière lors de votre infrac­tion (du fait de l’aliasing). Cela pour­rait alors alour­dir la note (l’excès de vitesse en marche arrière sur l’autoroute, ça va cher­cher dans les 12 points de per­mis, non?)

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Coronaire de rien

juin 3rd, 2014

Pour ter­mi­ner mon petit cas cli­nique, quelques expli­ca­tions sup­plé­men­taires.
Le flux dans l’IVA est donc rela­ti­ve­ment facile à obte­nir avec une bonne sonde (haute fré­quence), et/ou du contraste (mais qui reste contre-indiqué en phase aiguë d’infarctus du myo­carde) et sur­tout un peu de patience (ça tombe bien, nous autres écho­gra­phistes sommes plu­tôt patients, par­fois même contem­pla­tifs, diraient quelques col­lègues malveillants…)

Pour autant, il est assez rare, (en dehors de la situa­tion d’IDM anté­rieur ou de Tako Tsubo), que le seul flux à l’état basal soit réel­le­ment infor­ma­tif, et la lit­té­ra­ture met sur­tout en avant l’étude de la réserve coronaire.

Cette étude, aussi espa­gnole que gra­tuite, s’est inté­res­sée à l’analyse de la mor­pho­lo­gie du flux dans l’IVA après revas­cu­la­ri­sa­tion en phase aiguë, et sur­tout à la pente de décé­lé­ra­tion dias­to­lique. Plus cette pente est raide, plus les résis­tances sont éle­vées, et donc plus la micro­cir­cu­la­tion est alté­rée, c’est le phé­no­mène de no-reflow, le remo­de­lage VG est moins bon dans le sous groupe dans lequel le flux est anor­mal. De nom­breuses autres études (par écho-doppler, ou par Dop­pler intra-coronaire) retrouve cet aspect typique de “no-reflow”.

Pour reve­nir à Mon­sieur Unlu­cky, voici le résul­tat final post angio­plas­tie, avec un “slow flow” dans l’IVA :

Et voici son IRM à un mois : la zone infar­cie est jugée non viable, avec un réhaus­se­ment tar­dif de plus de 75 % sur l’ensemble de la nécrose (sauf un seg­ment à 50%).

La recon­nais­sance de cet aspect (flux dias­to­lique rapide, pente de décé­lé­ra­tion courte) est pro­ba­ble­ment un des rares outils per­met­tant d’appréhender l’état de la micro­cir­cu­la­tion au lit du patient, lors d’une echo “de rou­tine”. Ces patients méritent pro­ba­ble­ment une atten­tion par­ti­cu­lière, et un suivi rapproché.

Voilà voilà…
J’en pro­fite, (confor­mé­ment à la tra­di­tion qui veut que les anni­ver­saires soient célé­brés tous les ans), pour me sou­hai­ter une joyeux anni­ver­saire de 4 ans.
Echo­car­dio­blog à 4 ans ce mois-ci, il est en fin de petite sec­tion de mater­nelle, il ne sait pas encore lire, mais il adore les images!

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