Panne d’alternateur (Alternating Current– Direct Current)

avril 24th, 2015

Il s’agit d’un bloc de branche gauche dou­lou­reux, (ou “pain­ful left bundle branch block”).
Les coro­naires sont nor­males, (en écho ;) ) et sur­tout en coronarographie :

Le syn­drome du BBG dou­lou­reux a été décrit dans plu­sieurs “case report”, mais plu­tôt dans des anciens articles d’épreuve d’effort, un cas cli­nique en écho­gra­phie dobu­ta­mine et une petite revue de la lit­té­ra­ture est dis­po­nible ici.
Sur une série de 16500 tests d’effort, une équipe (fran­çaise) recense 25 BBG d’effort, et seule­ment 2 BBG douloureux.

Le pro­nos­tic à court terme semble bon, les trai­te­ments bra­dy­car­di­sants sont par­fois utiles (mais peuvent accé­lé­rer la pro­gres­sion vers le BBG permanent?).

Le méca­nisme de l’angor n’est pas très bien com­pris. (L’angor dis­pa­rai­trait d’ailleurs lorsque le BBG devient per­ma­nent). On voit sur la der­nière boucle la dys­ki­né­sie sep­tale (ou SIV che­lou) en rap­port avec les com­plexes larges.

pic from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Per­son­nel­le­ment, je pense que le chan­ge­ment de séquence d’activation du VG est moins effi­cace sur le plan hémo­dy­na­mique. Il est pos­sible que, du fait d’un moindre ren­de­ment hémo­dy­na­mique de la pompe lié au un BBG, la consom­ma­tion d’O2 du myo­carde à l’effort aug­mente bru­ta­le­ment, et dés­équi­libre la balance besoin/apports dans le mau­vais sens. Hélas, cette idée n’est sup­por­tée que par mes tra­vaux com­pa­ra­tifs entre l’échographie d’effort et ma chau­dière (tra­vaux fumeux si il en est, que je ne man­que­rai pas de publier dans la rubrique des “théo­ries fumeuses” de ce blog).

Voilà, bravo à Lou­loute, à Moth, bien sûr à Nfkb0, et à Angus Young (pour la SG).

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Hell’s Bells

avril 16th, 2015

Parce qu’il n’y a pas que David Bowie dans la vie, parce que c’est bien­tôt les vacances de Pacques avec des mor­ceaux de cloches dedans, et parce qu’Angus Young est pro­ba­ble­ment le seul gars à avoir com­pris ce qu’on pou­vait faire d’une Gib­son SG, ce nou­veau quizz s’appelle Hell’s bells.

Ambiance musi­cale :


AC/DC — Hell’s Bells - par Ritchie_Sid

Un homme (vous m’entendez ou je n’écris pas assez fort?), vient consul­ter un col­lègue pour un cen­tième avis, devant la résur­gence de dou­leurs angi­neuses d’effort intenses, stric­te­ment liées à l’effort, avec de nom­breux test non-invasifs nor­maux. Il a pour anté­cé­dent un angor avec un stent sur une lésion mono­tron­cu­laire de la cir­con­flexe qui a per­mis un temps de faire dis­pa­raitre tota­le­ment la symp­to­ma­to­lo­gie. Il est adressé pour une écho d’effort.

De base et au début de l’effort, tout va bien, il y avait Fran­cis et Fir­min, et puis Pau­lette, à bicy­clette, cette vidéo est un mon­tage de la 4 cavi­tés de base et du faible effort :

db from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

En haut de la col­line, (là ou en siffle zaï­zaï­zaï), dou­leur intense, et ca se complique :

pic from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

53061320141007–1-IM 0020-results from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Qu’en pen­sez vous?

PS :Un conseil, met­tez la musique fort, (le VG au pic est en rythme!).

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La médecine postventive

avril 8th, 2015

La mode est clai­re­ment à la méde­cine pré­ven­tive, dont le but est le dépis­tage de mala­die chez des sujets qui se disent asymp­to­ma­tiques et en bonne santé (les fous!), si pos­sible en ambu­la­toire, pour être bien noté dans les clas­se­ments du “Point” et du “nou­vel obser­va­teur”.
La réa­lité est par­fois tout autre, et il nous faut faire des diag­nos­tics à “dis­tance de l’épisode”.
MAIS DE QUEL EPISODE???
Le 3 de la sai­son 4?

Merci Yara!
PS : pour les plus anxieux d’entre vous, je vous ras­sure, à dis­tance de l’épisode, cette écho­gra­phie est normale.

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Embole de soupe de sorcière

mars 31st, 2015

En réponse au cas cli­nique pré­cé­dent, et comme vous l’aviez tous deviné, il s’agit cette fois d’un vrai infarc­tus.
La séquelle de nécrose infé­rieure attire l’œil sur la pro­bable car­dio­pa­thie isché­mique, ce qui en soit n’est pas un argu­ment irré­fu­table contre la car­dio­myo­pa­thie de stress car de nom­breux cas où les deux mala­dies coexistent ont déjà été décrits.

Ce qui est amu­sant ici, c’est qu’il ne s’agit pas d’une throm­bus de loca­li­sa­tion clas­sique, api­cal, au sein d’une plaque aki­né­tique ou d’une ecta­sie.
Et pour cause, il ne s’agit pas d’un infarc­tus anté­rieur clas­sique! Si le flux dans l’iVA est bien per­méable, et loca­lisé faci­le­ment, c’est que l’artère occluse est juste à coté, sur la diagonale :

La séquence était donc IDM late­ral ambu­la­toire, appel des secours pour des dou­leurs tho­ra­ciques et pour défi­cit neu­ro­lo­gique. L’aphasie aidant, les dou­leurs tho­ra­ciques sont pas­sées à la trappe et la patiente en UNV.

Pour faire des beaux thrombi intra VG, il faut une belle zone d’akinésie, un ralen­tis­se­ment du flux dans une zone “exclue” du flux san­guin, comme dans ce cas cli­nique d’infarctus anté­rieur ambu­la­toire arrosé à la 8°6 :
Un throm­bus api­cal à gauche :

4cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Un throm­bus api­cal à droite :

3cav vd from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

et le même avec contraste :

vd contraste 2 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Mail l’akinésie seule n’est par­fois pas suf­fi­sante, et les sta­tuts d’hyper-coagulabilité sont alors d’une grande aide, comme chez ce patient ayant consti­tué lui aussi un AVC et un infarc­tus du myo­carde le même jour, en post opé­ra­toire d’une bio­pro­thèse aor­tique non anti­coa­gu­lée. Un syn­drome mye­lo­pro­li­fe­ra­tif (avec une muta­tion JAK2), le syn­drome inflam­ma­toire post-opératoire, et hop, le tour est joué, un throm­bus en bat­tant de cloche sur la bioprothèse :

db from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Notre patiente pré­sente elle aussi une throm­bo­cy­té­mie essen­tielle, et le rôle de cette hémo­pa­thie dans le déve­lop­pe­ment rapide d’un throm­bus sus­pendu sur la zone aki­né­tique anté­rieure est fort possible.

Sur ce, je vous laisse, il faut que j’aille m’entrainer à repé­rer les dia­go­nales à l’écho :) !

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Embol (de riz)

mars 18th, 2015

Une dame âgée est admise en neuro pour un AVC, décou­vert hors délai pour la throm­bo­lyse.
L’ECG retrouve un BBG large d’ancienneté incon­nue; la tro­po­nine (non Us) est posi­tive à 10, la patiente inin­ter­ro­geable, pour des rai­sons tota­le­ment indé­pen­dantes de sa volonté.
La bio­lo­gie met par ailleurs en évi­dence une throm­bo­cy­té­mie (qui était déjà connue, mais non trai­tée car modé­rée).
Voici son échographie :

4cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

2cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

3cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

L’IVA est bien per­méable, avec un flux plu­tôt sympathique :

Quels diag­nos­tics évo­quez vous, et quels exa­mens réaliser?

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Papier du véhicule, simple contrôle routier

mars 14th, 2015

L’intérêt d’informatiser les dos­siers médi­caux, c’est de pou­voir lire les demandes d’examen, sans aucune perte d’information :

Merci Phi­lippe :)

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Coronaire de fête

mars 4th, 2015

Un patient taba­gique se plaint de dou­leurs depuis plu­sieurs semaines. Ces dou­leurs, non liées à l’effort, sont très aty­piques, punc­ti­formes. Une scin­ti­gra­phie myo­car­dique d’effort s’est révé­lée nor­male il y a un mois, mais les dou­leurs s’accentuent. L’ECG est nor­mal ainsi que l’échographie. Devant l’aggravation des symp­tômes, le patient est adressé en écho d’effort.
“Je vous pré­viens, je suis fati­gué, j’ai eu mal toute la nuit dans la poi­trine, mais ce matin ça va mieux“
Bref coup d’oeil à l’ECG : une onde t vague­ment néga­tive en D1 aVl, V1 et V2 :

Écho­gra­phie de repos (inutile de vous dire que l’effort n’a pas eu lieu…)

00071020150203–1-IM 0001-results from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

A-t il pu faire un infarc­tus dans la nuit? L’IVA per­méable avec un flux néan­moins assez timide :

iva from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

L’aspect Dop­pler dans l’IVA est éga­le­ment assez timide, avec cette inter­rup­tion dias­to­lique dont je vous avais parlé là.

La suite, vous la connais­sez : USIC, coro, lésion sub-occlusive de l’IVA proxi­male dila­tée et sten­tée (mono­tron­cu­laire), pic de tro­po­nine à 3.

En post coro­na­ro­gra­phie (envi­ron 1 heure après), la dou­leur parait un peu moins aty­pique, le VG va beau­coup mieux, et l’IVA aussi :

4cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

(Notez que cet exa­men est réa­lisé au lit, en USIC, avec un appa­reil por­table et la sonde habi­tuelle de 5 Mhz)

Le len­de­main, toute cette mésa­ven­ture n’est plus qu’un mau­vais sou­ve­nir, la ciné­tique est nor­male et le flux holo­dias­to­lique, sans encoche et sans aspect de no-reflow.

4cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Quelles conclu­sions tirer d’un tel cas, puisque, après tout, on se dou­tait bien que l’angioplastie coro­naire fai­sait mieux dans ce cadre cli­nique que l’échographie car­diaque?
Les ano­ma­lies du flux coro­naire de repos sont ici inté­res­santes car elles attestent :
1– que l’IVA est encore per­méable,
2– que le flux est très dimi­nué,
3– que l’angioplastie res­taure un flux nor­mal, ce qui est de très bon augure pour la récu­pé­ra­tion myocardique.

J’entends au loin les sar­casmes de ceux qui pensent que ce dos­sier aurait été traité de la même façon sans toute cette débauche de Dop­pler.
Je répon­drai certes, mais c’eût été moins chic.

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Recette de cuisine, l’IVA d’amour

février 18th, 2015

Des lec­teurs de ce blog m’ont demandé des conseils pour le repé­rage de l’IVA en écho­gra­phie car­diaque.
Or un des pro­chains posts por­tera jus­te­ment sur des cas cli­niques pour les­quels l’information “IVA per­méable” n’est pas inin­té­res­sante.
Il est donc l’heure de la recette de l’IVA d’amour.

L’intraventriculaire anté­rieure che­mine habi­tuel­le­ment entre dans les deux ven­tri­cules, dans le sillon inter-ventriculaire (dont elle tire d’ailleurs son nom, ce qui ne vous aura pas échappé), sur l’épicarde.
A la fin de sa por­tion moyenne, elle émerge par­fois d’une por­tion intra myo­car­dique pour rejoindre la sur­face épi­car­dique dans la graisse. C’est pré­ci­sé­ment à cet endroit que le chi­rur­gien la cueille, toute fraiche, pour la pon­ter, et c’est éga­le­ment cette zone qu’il fau­dra déga­ger en écho pour y voir l’IVA 3 et par­fois sont pontage.

Deux approches sont pos­sibles, qui finissent en fait sou­vent par se rejoindre.
Dans la vie des écho­gra­phistes, il y a le jeune lon­gi­ligne avec un tho­rax plat, (que nous appel­le­rons Lau­rel par fai­néan­tise intel­lec­tuelle), et le gros âgé, (que nous appel­le­rons donc Hardy, parce que tant qu’à être fai­néant, autant assu­mer jusqu’au bout).
Lau­rel a clas­si­que­ment une superbe para­ster­nale et une très mau­vaise coupe api­cale, ce qui énerve l’échographiste qui pen­sait aller vite, alors que non.
Hardy a une magni­fique coupe api­cale, mais la para­ster­nale n’est géné­ra­le­ment pas terrible.

Pour Lau­rel, non par­ti­rons donc de la para­ster­nale grand axe, puis petit axe.

PSPA from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Il fau­dra ensuite des­cendre d’une espace inter­cos­tal vers le bas, pour effa­cer la cavité VD et faire appa­raitre le sillon inter­ven­tri­cu­laire, et la graisse épi­car­dique. Contrai­re­ment aux idées reçues des jour­na­listes de “Elle”, plus il y a de graisse, et plus la photo est belle.

PSPA basse from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Pour Hardy, mieux vaut par­tir d’une coupe 3 cavi­tés standard :

3 cav from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Puis on remonte d’une espace inter­cos­tal. En pra­tique on arrive presque au même endroit qu’avec la tech­nique Laurel :

3 cav haute from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Le flux Dop­pler pulsé à alors cette forme carac­té­ris­tique, systolo-diastolique avec un flux pré­do­mi­nant en dias­tole, sur toute la durée de celle-ci :

Ne nous voi­lons pas la face, tous les construc­teurs ne sont pas égaux pour le Dop­pler coro­naire… Cepen­dant, les réglages sont éga­le­ment impor­tants.
On pré­fé­rera uti­li­ser une sonde pédia­trique de 7 ou 8 MHz, qui donne des images de meilleurs qua­lité en super­fi­cie, mais ce n’est pas indis­pen­sable.
Pour la cou­leur, la dif­fi­culté est de trou­ver la bonne échelle des vitesses. La vitesse habi­tuelle est aux alen­tours de 20 cm/sec, mais peut-être beau­coup plus impor­tante en cas d’anémie, d’insuffisance car­diaque, de stress…
Il faut donc par­fois essayer plu­sieurs échelles (30 à 40 cm/sec) pour voire appa­raitre le signal.
Au repos, pour aug­men­ter la taille du signal cou­leur, il est par­fois utile d’ajouter du lis­sage et de la per­sis­tance, qui per­mettent de mieux s’aligner. Aug­men­ter la prio­rité du Dop­pler, et bais­ser la puis­sance acous­tique peuvent aider (ne me deman­dez pas pour­quoi).
Pour le Dop­pler pulsé, les filtres doivent êtres bas (vitesse par­fois à moins de 20 cm/sec!), l’échelle de vitesse dimi­nuée, la fenêtre d’échantillonnage Dop­pler plu­tôt petite (1,8 à 2 mm, un peu comme pour une veine pul­mo­naire).
Enfin l’utilisation du contraste faci­lite énor­mé­ment ce repé­rage. Il suf­fit d’injecter 0,2 ml de contraste, sans chan­ger le mode d’imagerie 2D, et le signal cou­leur est très ampli­fié, sur une lon­gueur d’artère beau­coup plus impor­tante, ce qui per­met en outre un meilleur ali­gne­ment. Avec de faible doses de contraste, le signal Dop­pler est peu para­sité et reste tout à fait inter­pré­table. L’échographie de contraste est donc une excel­lente oppor­tu­nité pour débu­ter le repé­rage des coro­naires en Dop­pler. Les pon­tages MIG sur IVA, de plus gros calibre, sont éga­le­ment plus facile à repé­rer au début.

Les pièges sont :
– l’épanchement péri­car­dique, qui génère un signal cou­leur à basse vélo­cité et un flux Dop­pler de faible vitesse, mais dont la mor­pho­lo­gie n’a rien à voir avec le flux ci des­sus,
– Les artères tho­ra­ciques, faci­le­ment iden­ti­fiables car de flux sys­to­lique très pré­do­mi­nant,
– Les veines coro­naires, qui cir­culent plu­tôt en sys­tole, et sur­tout dans le sens inverse!

Bref, vous l’avez com­pris, le plus simple est de se faire un pré­ré­glage “coro­naire”, soit usine (dis­po­nible sur beau­coup de nou­velle machine), soit home-made, comme Peau d’Âne, avec ou sans l’aide d’une bonne fée de l’industrie.

A vous de jouer!

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La petite balle perdue

février 14th, 2015

C’est une balle.

db from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Enchâs­sée dans l’anneau mitrale depuis plu­sieurs années, elle n’a pas abimé la mitrale, ni la cir­con­flexe, ni l’auricule. C’est à peine si on devine un petit trouble de la contrac­ti­lité autours de la balle. Le patient à-t il eu un hémo­pe­ri­carde à l’époque? Je ne sais pas.
Tou­jours est il qu’il ne sup­por­tait plus de vivre avec son bijoux ser­tis­sant son anneau mitral.
Sur le plan écho­gra­phique, l’artefact métal­lique est assez inha­bi­tuel en intra car­diaque, il est res­pon­sable d’une bande brillante en arc de cercle au niveau de l’interface tis­sus /métal, et d’un cône d’ombre postérieur.

Voici un autre exemple (publié le len­de­main du mien!) avec une ima­ge­rie plus récente et plus nette, dans le superbe site de la société espa­gnole d’imagerie car­diaque. Pour les his­pa­no­phones, je vous recom­mande la lec­ture des com­men­taires (dont cer­tains sont d’ailleurs en anglais) : “About 22% to 25% of trauma deaths are rela­ted to chest inju­ries and 90% of car­dio­vas­cu­lar lesions are ori­gi­na­ted from pene­tra­ting trauma The ove­rall sur­vi­val rates of pene­tra­ting car­diac inju­ries range from just under 20% to 81%
Howe­ver, 60% to 80% of vic­tims with such inju­ries die at the scene or on the way to the emer­gency room des­pite advances in rescue and pre­hos­pi­tal trans­port obtai­ned in the last four decades” (Pedro Gra­ziano, car­dio­logue Vénézuelien).

Désolé pour la qua­lité du film, mais je n’ai pas recroisé d’image simi­laire depuis!
A bien­tôt,
Philippe

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Les archives de la médiathèque (2)

février 8th, 2015

Le dimanche, on fouille dans les malles du gre­nier.
En explo­rant le disque dur pour cher­cher un dégui­se­ment, je tombe sur cette vieille vidéo, réa­li­sée au bloc, en pré-opératoire.
(Atten­tion, les images sui­vantes ont été réa­li­sées avec un appa­reil médié­val. N’essayez pas de repro­duire de telles images chez vous. Cer­tains arte­facts pour­ront heur­ter les plus sensibles).

db from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Mais que s’est-il passé et pour­quoi le patient est au bloc?

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