(Gall)bladder scan

décembre 5th, 2016

Un diag­nos­tic se cache sur cette coupe sous cos­tale, où l’on aper­çoit plus de foie que de cœur.
Sauras-tu lequel?

00062 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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Daredevil Vs Spiderman (ou l’écho Vs Stéthoscope)

novembre 25th, 2016

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Pour­quoi voir la valve puisqu’il y a un souffle de rétré­cis­se­ment aortique?

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Spi­der­man est quand même en droit de se poser la question :

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Certes, la cli­nique c’est impor­tant.
Mais quand la cli­nique est un bilan de chute, il faut par­fois savoir renon­cer!
A trop insis­ter, on risque de finir…

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Merci Yara 😉

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Chambre avec vue (où il est question de chambre ventriculaire gauche et de chambre à air)

novembre 20th, 2016

Par­fois, sou­vent même, l’échographiste doute sur le sens de son acti­vité.
La énième rééva­lua­tion du RAC serré récusé pour la chi­rur­gie, la recherche de source embo­lique du patient en ACFA per­ma­nente non anti­coa­gu­lée, sans par­ler de l’intemporel bilan de chute, sont autant de fenêtres ouvertes sur l’infini, qui nous per­mettent de médi­ter (dans la pro­pice pénombre de la salle d’examen) sur le sens de la vie.

Dans une même vaca­tion, deux examens :

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Y-a t il un inté­rêt à rééva­luer une val­vu­lo­pa­thie après déplé­tion diurétique???

A pre­mière vue, j’avoue ne pas être convaincu. Pre­nons un exemple de ma vie quo­ti­dienne. Lorsqu’on crève une roue de vélo, l’intensité de la fuite va dépendre de la pres­sion intra-pneu (les varia­tions de pres­sion atmo­sphé­rique seront négli­gées pour la clarté de mon pro­pos). Rééva­luer la fuite une fois le pneu dégon­flé est une bien maigre réas­su­rance, certes il n’y aura plus de fuite, pour autant la taille du trou dans la chambre à air est iden­tique, et le pro­nos­tic (rou­ler sur la jante) est le même.

Mais le cœur n’est pas un pneu, et cet article vient nous le rap­pe­ler :
Early impro­ve­ment in serial echo­car­dio­gra­phic stu­dies in heart fai­lure patients pre­dicts long term survival-a pilot study.

Il s’agit d’une étude rétros­pec­tive prou­vant que le pro­nos­tic à 5 ans de l’insuffisance car­diaque est bien meilleur chez les patients ayant amé­lioré leurs para­mètres écho­gra­phiques (Dimen­sions, FE, Insuf­fi­sance mitrale) à un mois de la décompensation.

Néan­moins cette autre étude, qui ana­lyse les para­mètres de mau­vais pro­nos­tic après implan­ta­tion de Mitra­clip, démontre une nou­velle fois que la pré­sence d’une insuf­fi­sance tri­cus­pide sévère est un élé­ment péjoratif.

Lors des pre­mières décom­pen­sa­tion, la sévé­rité de l’insuffisance mitrale telle qu’elle est appré­hen­dée par le cal­cul de l’orifice régur­gi­tant par la PISA, dimi­nue avec le déplé­tion, on peu conti­nuer à rou­ler avec la punaise dan le pneu.

Lorsqu’on n’arrive plus à dimi­nuer le volume de la fuite mitrale avec les diu­ré­tiques, la fuite tri­cus­pide est en géné­ral sévère, et la FA per­ma­nente. Plus de réserve, on est sur la jante. Il est alors trop tard pour envi­sa­ger un trai­te­ment (chi­rur­gi­cal, implan­table, resyn­chro etc…) qui ne per­met­tra pas d’inverser la tendance.

Peut-être faudrait-il qu’on s’occupe des val­vu­lo­pa­thies plus tôt dans l’histoire de l’insuffisance car­diaque, sur­tout lorsqu’elles régressent encore sous diu­ré­tiques?
Sinon, il fau­dra ren­trer à pied.

Par curio­sité, avez vous l’habitude de rééva­luer les fuites val­vu­laires (ou les sté­noses?) après trai­te­ment? après com­bien de temps?
Avez vous le sen­ti­ment que l’insuffisance aor­tique est “volo-dépendante”?

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Cars hiss by my window

novembre 6th, 2016

Dans cet article du blog, il était ques­tion des fenêtres acous­tiques bizarres.
L’idée est d’exploiter n’importe quelle inter­face aqueuse comme fenêtre acous­tique pour arri­ver à ses fins, à savoir débus­quer un petit cœur qui se cache.
Évi­dem­ment, ça ne sert qu’une fois toutes les 379 écho­gra­phies. Un peu plus si vous trai­nez dans des réani­ma­tions avec des pyja­mas taille 4, truf­fés d’Iphone 7, et des char­lottes en papier pour cacher les ear­pods. Mais quand c’est pos­sible, ça peu rendre service.

Il s’agit ici d’un patient aux anté­cé­dents de pneu­mo­nec­to­mie droite et de drai­nage péri­car­dique quelques années après pour tam­pon­nade, à priori non néo­pla­sique.
Il consulte aux urgences pour une alté­ra­tion de l’état géné­ral, et se retrouve à l’angioscanner pul­mo­naire devant la consta­ta­tion d’une tur­ges­cence jugu­laire et d’une satu­ra­tion plus basse qu’à l’accoutumée.

Le cœur est dans une drôle de situa­tion, l’écho ne va pas être évidente :

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Et il y à bien une EP bila­te­rale, avec ici un throm­bus dans l’artère pul­mo­naire droite :

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En ett, l’alignement avec l’IT est moyen en para­ster­nal droit, et on com­prend mal l’absence d’HTAP, qui ne colle pas au tableau clinique.

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En pla­cant le cap­teur dans le dos, en regard de la poche liqui­dienne de pneu­mo­nec­to­mie, magie, l’alignement avec l’IT est bien meilleur! Sur cette vidéo, la poche liqui­dienne est devant, l’OD et la tri­cus­pide est juste derrière :

IT dos from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Et il y à bien une HTAP :

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Pour la petite his­toire, le throm­bus dans l’Artère pul­mo­naire droite est bien visible en para­ster­nal droit (c’est même à peu près la seule chose qu’on peut voir!) l’aorte est devant, le tronc de l’AP à droite, et les branches de bifur­ca­tion en bas, comme sur l’image du scanner:

throm­bus APD from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

2D cou­leur from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Les voi­tures passent bien sous les fenêtres, encore faut-il choi­sir la bonne fenêtre! Pour illus­trer cette his­toire de fenêtre, rien de telle qu’un blues des portes :

D’autres écho d’EP ici.

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Qui êtes vous, Miss Polly Magoo?

octobre 31st, 2016

Un AVC décou­vert for­tui­te­ment à l’age de 105 ans, per­met de décou­vrir une fibril­la­tion auri­cu­laire non moins secrète.
La pro­prié­taire du cer­veau et du cœur sus-cités ne veut rien dire de l’ancienneté de ses troubles.
Mais alors com­ment la soi­gner contre son gré pour son plus grand bien?
Quelles mys­tères de décou­verte for­tuite nous révé­le­rait cette écho­gra­phie car­diaque (qui hélas n’aura jamais lieu)?

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STEMITIMIZERO

octobre 14th, 2016

L’infarctus du myo­carde n’existe plus, il s’appelle désor­mais STEMI.
C’est un peu comme si les ortho­pé­distes ne par­laient plus de frac­ture du col, mais de Syn­drome Osseux Frac­tu­raire Aigu avec Solu­tion de Conti­nuité Radio­lo­gique (SOFRASOCORA pour le tableau opératoire).

Voici jus­te­ment une frac­ture du myo­carde, vue pré­co­ce­ment. L’échographie, inutile dans son contexte, me per­met d’attendre l’astreinte de coro­na­ro­gra­phie en gar­dant un air très (pré)occupé.

20160831_174204_0012 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Sur cette vidéo (une coupe 3 cav un peu haute), on note une aki­néise antero-septo-apicale. Dans la graisse épi­car­dique, dans le sillon inter ven­tri­cu­laire, silence radio. Pas de flux coronaire.

20160831_174204_0005 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

De retour en USIC après la désoc­clu­sion de l’IVA, le flux est de nou­veau bien iden­ti­fiable, et sur­tout, il est exac­te­ment là où on l’attendait!

20160831_174204_0016 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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Peut-on inter­pré­ter une absence de signal Dop­pler, quand l’échogénicité est bonne, comme une occlu­sion de l’IVA?
Dans la dis­cus­sion infarctus-cardiomyopathie de stress, peut-on y voir un inté­rêt?
Un signe néga­tif (l’absence de signal) est il une infor­ma­tion?
L’aventure est-elle au coin de la rue?

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ZO1 : Edge to edge

octobre 1st, 2016

Vous êtes trop fort, le cas cli­nique pré­cé­dent était bien un double ori­fice mitral congé­ni­tal.
Dans les com­men­taires sont évo­qués les noms de Mitra­clip et d’Alfieri, et ce n’est pas un hasard.
Dans cet article (gra­tuit) du JACC, vous revi­vrez avec de l’émotion, de la joie, et de la peur le conti­nuum entre toutes ces enti­tés.
C’est en effet en opé­rant une CIA qu’Alfieri constata en per-operatoire un double ori­fice mitral, par­fai­te­ment conti­nant et non sté­no­sant. L’après midi même, il devait opé­rer un pro­lap­sus de grande valve mitrale, ce qui (avant l’aire de cor­dages en Gore-Tex) était un “chal­lenge” chi­rur­gi­cal. Il pra­ti­qua donc pour la pre­mière fois une suture bord-bord (edge to edge) de A2 et P2, recréant ainsi la valve vue le matin.
Si l’intervention est désor­mais délais­sée pour une approche plus ana­to­mique (grâce, donc, aux cor­dages arti­fi­ciels), elle fut le pre­mier pas vers le déve­lop­pe­ment du Mitraclip.

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Il est habi­tuel de ter­mi­ner ce genre de post par une vidéo musi­cale, en rap­port avec le titre. Or “The Edge”, gui­ta­riste de U2, ne m’a jamais ins­piré grand chose. Aussi je vous pro­pose de sif­flo­ter votre air pré­féré en atten­dant des jours meilleurs ;).

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Z01, le retour.

septembre 18th, 2016

Un nou­veau Z01, rien que pour vous!
Un ami nous pro­pose cette écho­gra­phie chez une patiente asymp­to­ma­tique, adres­sée pour sur­veillance d’une autre patho­lo­gie sans reten­tis­se­ment fonctionnel :

PSGA from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

PSPA from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Api 2C from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Api 2C cou­leur from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Que conclure de cet exa­men? Peut on conclure à un W5882 (Mor­sure ou coup donné par un cro­co­dile ou un alli­ga­tor, autres lieux pré­ci­sés, en exer­çant un tra­vail à des fins lucra­tives)?
Ou peut être pro­po­sez vous un diag­nos­tic alterne?

ps: merci l’ami 😉

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You give me fever

septembre 2nd, 2016

Avec l’âge, le dia­bète aidant, l’incidence de l’endocardite aug­mente.
Ce méde­cin pré­voyant a décidé de prendre le tau­reau par les cornes, et de pro­po­ser une écho­gra­phie à l’improviste, pour sai­sir l’Osler sur le vif.

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Mais l’endocardite, elle est libre. Elle vient quand elle veut. Et si elle ne veut que le samedi, les écho­gra­phies de la semaine risquent fort de faire chou blanc. Alors je pro­pose plu­tôt ce type de demande, pour maxi­mi­ser les chances de diagnostic :

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Superstition

août 29th, 2016

Le cas cli­nique pré­cé­dent m’a rendu un peu per­plexe, quoique la cli­nique, la dys­fonc­tion VG et la radio­gra­phie (avec les limites inhé­rentes à la qua­lité du cli­ché), sug­gèrent un œdème pulmonaire.

Vous l’avez com­pris, j’en ai pro­fité pour mettre en appli­ca­tion ma nou­velle réso­lu­tion de plon­ger dans le monde aqua­tique de l’échographie pul­mo­naire, car, comme le disait maitre Yoda, “les pres­sions de rem­plis­sage gauche sur dys­pnée aiguë, tu te gar­de­ras bien d’interpréter”. (Peu de gens connaissent cette cita­tion, mais les connais­sances médi­cales de Yoda dépas­saient lar­ge­ment la confec­tion de bras élec­tro­niques pour les Skywalker).

Et voici ce que j’ai vu :

20160819_022908_0021 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

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Ce ne sont plus des comètes, c’est une pluie de météorites!

IL s’agissait bien d’un OAP, les suites ont étés simples sous VNI et furo­sé­mide, je n’ai même pas dégainé le Sal­bu­tAug­men­ta­lix, que tout ama­teur de dys­pnée aiguë affec­tionne. Le BNP du len­de­main est à 500, avant de retom­ber rapi­de­ment à 50 sous traitement.

Com­ment donc inter­pré­ter le flux mitral ini­tial avec ces varia­tions respiratoires?

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Après Yoda, j’ai inter­rogé le she­rif. Or le Shé­rif ne dis pas un mot sur les varia­tions res­pi­ra­toires sur ces recom­man­da­tions ESC, mais il pré­cise que lorsque E est infé­rieur à A, mais que la vélo­cité de E est supé­rieure à 0.5 cm/sec, il faut uti­li­ser d’autres indices, et en par­ti­cu­lier le DTI et la PAPs. Ici, l’onde E est véloce, le E/e’… est déli­cat, si on moyenne E, on obtient E/e’ à 10, donc non infor­ma­tif. Pas d’IT captée.

La bru­ta­lité du tableau cli­nique est pro­ba­ble­ment liée à sa cause : l’ischémie myo­car­dique. La sur­charge volu­mique est très faible (il existe même des argu­ments pour une hypo­vo­lé­mie à droite), en revanche la POG est très éle­vée, du fait de l’inefficacité aiguë du VG (d’où l’élévation bru­tale des lac­tates, et le retard du BNP), un peu comme dans l’OAP hyper­ten­sif. Plein à gauche, vide à droite…

Fina­le­ment, l’idée, dans ces situa­tions, de com­men­cer par l’écho pul­mo­naire, et de ne faire une écho­gra­phie car­diaque ciblée qu’en cas de doute, fait un peu mal au cœur des car­dio­logues écho­gra­phistes, mais peu s’avérer plus ren­table et sur­tout beau­coup plus rapide… (je pose ici des recom­man­da­tions Euro­péennes sur la prise en charge des situa­tions car­diaques aux urgences, la sim­pli­cité des lignes B tranche avec les exemples d’ETT!)

Pour clore ce cas, après Yoda et le She­rif, j’ai consulté Ste­vie Won­der, comme je le fais régu­liè­re­ment quand je suis un peu perdu sur les pres­sions de rem­plis­sage et la fonc­tion dias­to­lique (les connais­sances médi­cales de Ste­vie Won­der dépassent lar­ge­ment un coup de télé­phone pour dire “I love you”).

Il m’a répondu ça : ” When you believe in things that you don’t unders­tand Then you suf­fer… Super­sti­tion ain’t the way“
Plu­tôt que de vous infli­ger la VO avec 30 min de pub avant, je vous pro­pose une ver­sion alter­na­tive assez effi­cace de Superstition.

PS: merci aux “super-répondeurs” qui animent la discussion 😉

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