Traffic Jam

avril 4th, 2014

Les réponses à ce cas cli­nique sont toutes per­ti­nentes, il existe une asso­cia­tion de mal­fai­teur pour concou­rir à ce gra­dient intra VG.
L’anatomie de l’appareil sous val­vu­laire mitral est le pre­mier cou­pable : il y a bien sur une hyper­tro­phie parié­tale, mais il y aussi un gros pilier “aber­rant” qui vient s’inserer direc­te­ment sur le SIV (qui n’a pas échappé à Yoan, Maged et Clé­ment) et qui réduit la chambre de chasse. En voici une illus­tra­tion sur l’ETO, ou l’on dis­tingue l’insertion du pilier sur le sep­tum basal sous aor­tique (cli­quez sur les vignettes pour les affi­cher en grand) :

L’angle mitro-aortique est étroit, ce qui a immé­dia­te­ment frappé notre whi­te­shark natio­nal. La modé­li­sa­tion de l’anneau mitral en 3D illustre sur ce cas deux com­po­santes de l’obstacle : un angle mitro-aortique à 110° d’une part, d’autre part une res­tric­tion majeure des deux feuillets (c’est le der­nier méca­nisme que j’évoquais dans notre dis­cus­sion), et ce mal­gré l’excès de tis­sus. Sur ces modé­li­sa­tions, les feuillets sont habi­tuel­le­ment repré­sen­tés en jaune, en rouge en cas de pro­lap­sus et en bleu en cas de res­tric­tion.
Ici, c’est tout bleu :

Pour élé­ment de com­pa­rai­son, voici une modé­li­sa­tion d’un anneau mitral nor­mal (notez l’angle mitro-aortique à 124°) :

Le trai­te­ment d’une obs­truc­tion sous aor­tique semble donc inutile (alcoo­li­sa­tion ou chi­rur­gie), et l’on s’orienterait plu­tôt vers une chi­rur­gie mitrale en cas d’échec du trai­te­ment médi­cal par béta-bloquants. Cette chi­rur­gie peut-être une répa­ra­tion (en géné­ral asso­cié à une annu­lo­plas­tie et une myo­mec­to­mie), comme le pro­pose cette équipe qui rem­place tous les cor­dages de la GVM par des néo­cor­dages pour jus­te­ment trai­ter la res­tric­tion, ou à un RVM (qui pose, pour les bio­pro­thèses, le pro­blème de l’encombrement de la voie d’éjection sur ces petits ven­tri­cules!). Dif­fé­rentes tech­niques sont d’ailleurs détaillées dans cet article, de la plus simple (myo­mec­to­mie iso­lée) aux plus folles…

Pour com­plé­ter le post, je vous pro­pose une petite écho d’une autre CMH avec gra­dient intra VG sur ano­ma­lie d’insertion des piliers (petit pilier hypo­pla­sique infe­ro­ba­sal et gros pilier bifide “mal posi­tionné” et très antéro-lateral) mais avec éga­le­ment du tis­sus acces­soire sur la grande valve mitrale, qui par­ti­cipe lar­ge­ment au SAM. (J’avais déjà pré­senté un cas simi­laire et de la bil­blio­gra­phie ici et ).

Les ano­ma­lies de la mitrale dans la CMH sont donc mul­tiples, et il est inté­res­sant de les décrire, car même si elles ne sont pas tou­jours au pre­mier plan, leurs pré­sence peut aider dans les cas dif­fi­ciles, ou l’hypertrophie n’est pas majeure et où le diag­nos­tic dif­fé­ren­tiel du cœur de spor­tif peut se poser.
Merci à tous pour votre par­ti­ci­pa­tion (pas­sée et future!)
A bientôt!

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Crosstown traffic

mars 26th, 2014

Une petit his­toire d’embouteillage.
C’est la mode, les pics de pol­lu­tion, la cir­cu­la­tion alter­née…
Ce patient pré­sente un obs­tacle à l’éjection du ven­tri­cule gauche :

Avec un gra­dient élevé au repos, et une IM modé­rée (ci des­sous en 3 cavi­tés, avec l’aorte à droite de l’image).

Voici une boucle d’ETT (écho­gé­ni­cité moyenne) :


Et une boucle d’ETO :

Que pen­sez vous du (des?) mécanisme(s) de l’obstruction, et quel trai­te­ment prosposer?

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L’oeil du tigre

mars 17th, 2014

Le com­bat des chefs, l’empire contre-attaque.
A ma gauche : un fabri­quant d’ampoule, de bibe­ron et d’échographes, Phi­lips.
A ma droite : un fabri­quant de télé­vi­seurs, de réfri­gé­ra­teurs, et d’échographes : Gene­ral Electric.

Ambiance :

J’avais déjà parlé ici de l’échange de bon pro­cédé par lequel Phi­lips amé­lio­rait consi­dé­ra­ble­ment son strain sur la der­nière ver­sion de Qlab (et par­ti­cu­liè­re­ment le tra­cking), pen­dant que GE déve­lop­pait à mer­veille une ETO 3D (donne une bonne note à ton cama­rade, disait Jacques Mar­tin).
Res­tait la ques­tion de la repro­duc­ti­bi­lité du fameux strain lon­gi­tu­di­nal glo­bal d’une machine sur une autre, dont nous dis­cu­tions d’ailleurs avec Clé­ment il y à peu.
C’est chose faite avec cet article remar­quable, parut dans les “archives of car­dio­vas­cu­lar disease”. : Pros­pec­tive com­pa­ri­son of spe­ckle tra­cking lon­gi­tu­di­nal bidi­men­sio­nal strain bet­ween two ven­dors.
Cas­tel AL, Szy­manski C, Dele­lis F, Levy F, Menet A, Mailliet A, Marotte N, Graux P, Tri­bouilloy C, Maré­chaux S.

Les auteurs ont com­paré sur les mêmes patients, dans les mêmes condi­tions d’examen, des boucles obte­nues sur IE33 et son Qlab 9.0 et sur V9 et son Echo­PAC BT12.
Sur 96 patients, 31 sont exclus pour mau­vaise écho­gé­ni­cité (il s’agit tout de même de 32 % des patients, sur ce qui compte parmi les meilleurs machines du moment).
Les résul­tats sont plu­tôt ras­su­rants, avec d’une part une bonne repro­duc­ti­bi­lité, d’autre part une bonne cor­ré­la­tion du strain lon­gi­tu­di­nal glo­bal entre les deux construc­teurs (coef­fi­cient de concor­dance à 0,95). Fait éton­nant, l’analyse des seg­ments basaux est net­te­ment moins bonne que celle des seg­ments moyens et api­caux, (avec des coef­fi­cients de concor­dance allant de 0,31 à 0,56). (Fina­le­ment, peut importe ce qu’on moyenne, l’essentiel est de moyenner…)

Il ne s’agit pas de la pre­mière étude de ce genre, mais la plu­part ont été menées sur des volon­taires sains (euh, l’externe, t’as cours c’t aprèm?). C’est donc un pre­mière pierre inté­res­sante, pour ceux qui dis­posent de ces toutes der­nières machines et de ces tous der­niers logi­ciels (ceux d’avant étant net­te­ment bons!!!).
Quid des 32% exclus?

Moi, j’attends tou­jours le strain lon­gi­tu­di­nal 3d avec contraste.
Et le V9.
Ou un Epic.
Ou les mieux, les deux!

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Le PM qui stimule une oreillette sans réveiller l’autre.

mars 12th, 2014

Le cas cli­nique pré­cé­dent pré­sente un inté­rêt d’ordre philosophico-électro-mécanique plus qu’un réel inté­rêt diagnostic.

Le spike auri­cu­laire est loin de l’onde A mitrale :

Or la sonde atriale est dans l’oreillette droite, et le délais entre le spike et l’activité méca­nique de l’OD (soit l’onde A tri­cus­pide) est beau­coup plus court :

Il y a donc un bloc inter-atrial de plus de 40 msec entre l’OD et l’OG.
Le bloc intra­trial (ou “inter­atrial delay” en anglais) est sur­tout incri­miné dans la sur­ve­nue d’arythmie auri­cu­laire. La lit­té­ra­ture porte éga­le­ment sur la dif­fi­culté d’optimisation de réglages des pace­ma­kers et par­ti­cu­liè­re­ment des CRT. Le lien avec la dys­pnée dont se plaint cette patiente n’est pas for­cé­ment très clair.

Voici un des articles qui aborde le pro­blème dans Cir­cu­la­tion :
Mar­ked Inter­atrial and Atrio­ven­tri­cu­lar Conduc­tion Delay With Enhan­ced Atrial-Based Mana­ged Ven­tri­cu­lar Pacing
Electrocardiogram-Echocardiogram Dop­pler Cor­re­la­tion, Andrew M. Rosen­blum, MD

A bien­tôt!

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Space Maker Oddity (3)

mars 7th, 2014

Je pour­suit dans la “ryth­mo­car­dio­gra­phie”, avec ce cas d’une patiente appa­reillée d’un PM double chambre pour une mala­die ryth­mique de l’oreillette (dys­fonc­tion sinu­sale et insuf­fi­sance chro­no­trope à l’effort / accès de tachy­car­die atriale).
Après une période d’amélioration de la dys­pnée, elle pré­sente de nou­veau une dys­pnée d’effort modé­rée, motif de l’ETT.
ETT assez peu infor­ma­tive : fonc­tion VG nor­male, pres­sions de rem­plis­sage (aussi loin qu’on puisse les appré­hen­der avec la sti­mu­la­tion car­diaque) nor­males, pas d’HTAP, fonc­tion VD nor­male, pas de val­vu­lo­pa­thie sévère, l’OG est à peine dilatée.

Cepen­dant le flux mitral est un peu bizarre, non?

Qu’en pen­sez vous?

PS : pour ceux qui ont eu l’extrême bonté de s’inscrire là-haut à droite, il faut cli­quer sur le titre du mail, pour ouvrir le post sur votre navi­ga­teur, afin de lire les vidéos. Vous pou­vez par ailleurs agran­dir les vignettes en cli­quant à deux reprises dessus.

PS 2 : Pour ceux qui ne se sont pas ins­crit là-haut à droite, vous pou­vez vous ins­crire là-haut, à droite.
Votre email ne sera pas divul­gué, il sera même pro­tégé contre le mau­vais sort, et per­met­tra le retour de l’être aimé, sur pré­sen­ta­tion de sa photo.

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Space Maker Oddity (2)

février 25th, 2014

Phi­lippe a trouvé la réponse (j’en pro­fite pour dire que tous les Phi­lippe ne sont pas car­dio­logues, mais que beau­coup de car­dio­logues s’appellent Phi­lippe, parce que éle­ver des che­vaux, c’est cer­tai­ne­ment un très beau métier, mais c’est moins com­mode en ville).
La sonde VD est dans le VG.
La radio est assez trom­peuse, mais la sonde n’est pas à l’apex VD, même en ima­gi­nant un VD un peu dilaté et un coeur en “sabot”. Elle n’a pas non plus l’angulation d’une onde sep­tale. Rétros­pec­ti­ve­ment on peut même ima­gi­ner la petite chi­cane dans l’ASIA! (facile quand on a la réponse!)

La preuve en echo (copy­right Clément) :

Mais aussi en scan­ner, sur un des nom­breux scan­ners de contrôle de la fibrose, réa­lisé entre 2007 et 2014 :

Le tra­jet est très pro­ba­ble­ment à tra­vers la fosse ovale, et la sonde a pos­si­ble­ment été déviée du fait de l’HTAP et d’une élé­va­tion de la POD, (ou par une val­vule d’Eustachi?).

Ce cas cli­nique sou­lève le pro­blème de cer­taines “ano­ma­lies” car­diaques déce­lables sur des scan­ners tho­ra­ciques, et qui ne sont par­fois pas signa­lées par nos confrères radio­logues, pour plu­sieurs rai­sons (exa­men réa­lisé pour un autre motif, doute sur des arte­facts sur exa­mens non syn­chro­ni­sés à l’ECG, mécon­nais­sance de la patho­lo­gie car­diaque etc…). Ce cas en est une autre illus­tra­tion.

Avez vous eu des expé­riences simi­laires?
Qu’auriez vous fait de ce PM? Extrac­tion? Anticoagulants?

PS : merci Clé­ment pour cet étrange space maker!

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Space Maker Oddity

février 23rd, 2014

Space Oddity, ou ” bizar­re­rie de l’espace”, est le deuxième album de David Bowie.
Cet album relate la mésa­ven­ture du Major Tom qui, après un décol­lage de cap­sule réussi, constate une petite panne élec­tro­nique dans la com­mande de son engin.
La com­mande ne repar­tira pas mal­gré plu­sieurs ten­ta­tives de “Control — Alt –Suppr”, et en dépit des conseils avi­sés de la hot-line infor­ma­tique. Cette der­nière finit par lui lâcher “you’re cir­cuits dead, there’s some­thing wrong”, ce qui prouve que de tout temps, les hot-lines info­ma­tiques ont tou­jours été aussi pers­pi­caces et utiles.

Quel peut-être le lien entre cette biz­za­re­rie et celle que pro­pose Clé­ment avec le cas cli­nique de cette patiente de 71 ans?
Elle est sui­vie depuis de longues années pour une fibrose pul­mo­naire.
Elle a été appa­reillée en 2007 d’un pace­ma­ker double chambre pour BAV syncopal.

Voici une des radio­gra­phies de contrôle :

Avez vous une petite idée de la bizar­re­rie de l’espace qui a pu arriver?

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E, A, L dans l’A (Titia)

février 17th, 2014

Dans l’épisode pré­cé­dent, une car­dio­pa­thie hyper­ten­sive était rééva­luée par Jimmy.
Wendy dit à Jimmy : “quelle drôle d’onde A, Jimmy, comme c’est étrange”.
Voici donc la réponse, qui pro­vient ni de manœuvre de val­salva, ni du pan­ta­lon anti-G de nfkb, mais de simples extra­sys­toles auriculaires :

Il s’agit donc d’une fusion entre une onde L meso-diastolique qui signe le trouble de com­pliance noté par Yoan, et l’onde A.
Cet élé­ment per­met de conclure avec un peu plus de cer­ti­tude sur les pres­sions de rem­plis­sage éle­vées. En effet, la patiente est en FA durant une bonne par­tie de l’examen, ce qui rend l’interprétation de E>A délicate.

Enfin, tra­vaillant sur une marque de machine avec laquelle je par­tage un pré­nom, la valeur “cut-off” du strain ne me parait pas claire, en tout cas moins nette que chez les élec­tri­ciens géné­raux. J’ai tout de même essayé par curio­sité, pour trou­ver un strain lon­gi­tu­di­nal glo­bal nor­mal à –20% (essen­tiel­le­ment du fait d’une ascen­sion cor­recte des seg­ments basaux de la paroi latérale).

Je pense néan­moins que la contrac­tion lon­gi­tu­di­nal est altéré et que le dépla­ce­ment de l’anneau mitral en sys­tole est faible, et je me replonge dans l’abime du doute sur le strain.
Le diag­nos­tic dif­fé­ren­tiel serait une tachy­car­die atriale alter­nant avec la FA et le rythme sinu­sal, avec des ondes A mul­tiples et fusion­nées, comme le sug­gé­rait Phi­lippe A, jus­te­ment. La fin de l’examen s’est déroulé cepen­dant en ryhtme sinu­sal à peu près stable, avec ce flux tri­pha­sique évo­ca­teur d’une relaxa­tion très altérée.

Merci à tous pour vos com­men­taires, je serais curieux de connaitre votre sen­ti­ment sur l’homogénéité des valeurs de strain pour ceux qui tra­vaillent sur plu­sieurs machine ou qui sont sur la même que nous?
A très bien­tôt,
Philippe

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Vente en Gros — Détail

février 12th, 2014

Voici une dame âgée (encore? ben euh, oui…) et essouf­flée. Elle est hyper­ten­due de longue date, et n’a pas sou­ve­nir de chiffres de pres­sion arté­rielle nor­maux la concernant.

Voilà quelques semaines, elle était hos­pi­ta­li­sée pour un épi­sode d’insuffisance car­diaque avec dys­fonc­tion VG sévère (25–30%), pous­sée hyper­ten­sive et élé­va­tion de tro­po­nine. Elle pré­sente par ailleurs une insuf­fi­sance mitrale modérée.

Il s’agit donc d’un contrôle de FEVG, et d’une éva­lua­tion des pres­sions de rem­plis­sage gauches, et de la PAP.

Quelques élé­ments döp­pler (pri­vate joke @nfkb ;) ) (cli­quez deux fois pour agran­dir les vignettes) :

Que pen­sez de ce drôle de flux mitral, et plus par­ti­cu­liè­re­ment de la mopho­lo­gie de l’onde A?
Que diriez vous des pres­sions de rem­plis­sage gauches? D’autres com­men­taires sur cette cardiopathie?

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Qu’est-ce qu’on a???

février 9th, 2014

L’écriture est si belle que la demande se passe de tout ren­sei­gne­ment clinique :

Un homme de 20 ans, sans aucun anté­cé­dent per­son­nel ou fami­lial, archi-balèse car pra­ti­quant plu­sieurs heures de mus­cu­la­tion par jour, a une dou­leur tho­ra­cique parié­tale repro­duite à la palpation!

(Je vous ras­sure, une radio de tho­rax est éga­le­ment prévue).

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