Recette de cuisine, l’IVA d’amour

by philippe

Des lecteurs de ce blog m’ont demandé des conseils pour le repérage de l’IVA en échographie cardiaque.
Or un des prochains posts portera justement sur des cas cliniques pour lesquels l’information « IVA perméable » n’est pas inintéressante.
Il est donc l’heure de la recette de l’IVA d’amour.

L’intraventriculaire antérieure chemine habituellement entre dans les deux ventricules, dans le sillon inter-ventriculaire (dont elle tire d’ailleurs son nom, ce qui ne vous aura pas échappé), sur l’épicarde.
A la fin de sa portion moyenne, elle émerge parfois d’une portion intra myocardique pour rejoindre la surface épicardique dans la graisse. C’est précisément à cet endroit que le chirurgien la cueille, toute fraiche, pour la ponter, et c’est également cette zone qu’il faudra dégager en écho pour y voir l’IVA 3 et parfois sont pontage.

Deux approches sont possibles, qui finissent en fait souvent par se rejoindre.
Dans la vie des échographistes, il y a le jeune longiligne avec un thorax plat, (que nous appellerons Laurel par fainéantise intellectuelle), et le gros âgé, (que nous appellerons donc Hardy, parce que tant qu’à être fainéant, autant assumer jusqu’au bout).
Laurel a classiquement une superbe parasternale et une très mauvaise coupe apicale, ce qui énerve l’échographiste qui pensait aller vite, alors que non.
Hardy a une magnifique coupe apicale, mais la parasternale n’est généralement pas terrible.

Pour Laurel, non partirons donc de la parasternale grand axe, puis petit axe.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il faudra ensuite descendre d’une espace intercostal vers le bas, pour effacer la cavité VD et faire apparaitre le sillon interventriculaire, et la graisse épicardique. Contrairement aux idées reçues des journalistes de « Elle », plus il y a de graisse, et plus la photo est belle.

PSPA basse from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour Hardy, mieux vaut partir d’une coupe 3 cavités standard :

3 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puis on remonte d’une espace intercostal. En pratique on arrive presque au même endroit qu’avec la technique Laurel :

3 cav haute from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le flux Doppler pulsé à alors cette forme caractéristique, systolo-diastolique avec un flux prédominant en diastole, sur toute la durée de celle-ci :

Ne nous voilons pas la face, tous les constructeurs ne sont pas égaux pour le Doppler coronaire… Cependant, les réglages sont également importants.
On préférera utiliser une sonde pédiatrique de 7 ou 8 MHz, qui donne des images de meilleurs qualité en superficie, mais ce n’est pas indispensable.
Pour la couleur, la difficulté est de trouver la bonne échelle des vitesses. La vitesse habituelle est aux alentours de 20 cm/sec, mais peut-être beaucoup plus importante en cas d’anémie, d’insuffisance cardiaque, de stress…
Il faut donc parfois essayer plusieurs échelles (30 à 40 cm/sec) pour voire apparaitre le signal.
Au repos, pour augmenter la taille du signal couleur, il est parfois utile d’ajouter du lissage et de la persistance, qui permettent de mieux s’aligner. Augmenter la priorité du Doppler, et baisser la puissance acoustique peuvent aider (ne me demandez pas pourquoi).
Pour le Doppler pulsé, les filtres doivent êtres bas (vitesse parfois à moins de 20 cm/sec!), l’échelle de vitesse diminuée, la fenêtre d’échantillonnage Doppler plutôt petite (1,8 à 2 mm, un peu comme pour une veine pulmonaire).
Enfin l’utilisation du contraste facilite énormément ce repérage. Il suffit d’injecter 0,2 ml de contraste, sans changer le mode d’imagerie 2D, et le signal couleur est très amplifié, sur une longueur d’artère beaucoup plus importante, ce qui permet en outre un meilleur alignement. Avec de faible doses de contraste, le signal Doppler est peu parasité et reste tout à fait interprétable. L’échographie de contraste est donc une excellente opportunité pour débuter le repérage des coronaires en Doppler. Les pontages MIG sur IVA, de plus gros calibre, sont également plus facile à repérer au début.

Les pièges sont :
– l’épanchement péricardique, qui génère un signal couleur à basse vélocité et un flux Doppler de faible vitesse, mais dont la morphologie n’a rien à voir avec le flux ci dessus,
– Les artères thoraciques, facilement identifiables car de flux systolique très prédominant,
– Les veines coronaires, qui circulent plutôt en systole, et surtout dans le sens inverse!

Bref, vous l’avez compris, le plus simple est de se faire un préréglage « coronaire », soit usine (disponible sur beaucoup de nouvelle machine), soit home-made, comme Peau d’Âne, avec ou sans l’aide d’une bonne fée de l’industrie.

A vous de jouer!

how can you mend a broken heart?

by philippe

C’est une échographie réalisée en réanimation. Après un massage vigoureux et quelques amines qui donnent bonne mine, le patient est adressé au KT pour un infarctus antérieur et désocclus en urgence sur l’IVA. Voici les coupes obtenues à sont retour.

Voici le flux Doppler enregistré dans l’IVA distale, fraichement recanalisée :

Du coup, pas sûr d’avoir tout bien compris, j’ai branché l’ECG…

Qu’en pensez vous???

Sondage Reloaded

by philippe

Dans cet article est présenté une échographie de stress réalisée chez un patient asymptomatique, mais à haut risque cardio-vasculaire.
Comme moi, vous êtes « mitigés » sur le résultat puisque 47% de votant (à peu près 1500000 votants selon les organisateurs, 15 selon le site) trouvent le test anormal et proposent une coronarographie, 40% trouvent le test normal, et 13% ferait bien un coroscanner « pour voir ».

Voyons comment se dépatouiller d’une telle situation, sans invoquer le fameux « test litigieux, à confronter aux données de la clinique, du scanner, de l’IRM, du BNP, de la troponine et de la CRP us ».

Cette échographie de stress a été couplée à une analyse de la réserve coronaire dans l’IVA. Le principe est simple : trouver un flux dans l’IVA distale, mesurer sa vélocité diastolique et faire le rapport entre Vmax et V de repos. Habituellement, ce rapport (quoique largement validé sous dipyridamole et beaucoup moins sous dobutamine) est environ à 2,7, voir plus. Il est nettement pathologique au dessous de 2, sans que l’on puisse savoir si c’est une sténose coronaire ou une altération de la microcirculation.

Voici donc le flux de repos, et celui au pic, on arrive péniblement à 2 :

Beaucoup plus étrange, dès le repos, la vitesse est différente dans l’IVA plus proximale, avec un pic de vélocité élevé, qui laisse penser qu’il existe une sténose :

On peut donc se « balader » avec le curseur du Doppler pulsé dans l’IVA et trouver un endroit ou le flux sanguin s’accélère :

Cette disparité de vitesse ne saurait-être due à la microcirculation, et les turbulences sont soit le fait d’une sténose, soit d’un vaisseau très grêle, soit les deux…

Cette examen à également été couplé à une analyse de la perfusion myocardique. Le contraste est perfusé à vitesse constante, les bulles « réhaussent » le myocarde, on détruit les bulles à l’aide d’un « flash » (10 à 15 cycles avec un index mécanique élevé), puis le myocarde apparait tout noir. Reste à analyser la perfusion, c’est à dire la vitesse et la topographie des bulles qui re-remplissent le myocarde :

Au repos :

Sous Dobutamine, trois cycles après le flash, il existe un défect sous endocardique apical :

On remet les compteurs à 0 et j’invite cordialement les 1500000 votants à revoter, avec ces nouvelles informations :

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Cahier de vacances (2)

by philippe

Merci à tous pour vos réponses sur ce quizz estival, qui posait la question de l’insoutenable légèreté de la valve mitrale, qui a décidé de travailler dans des horaires bien différentes de celles de la valve tricuspide.

Pour poursuivre une logique qui m’est accessible, je vous propose de poser la question à l’envers, pourquoi la mitrale normale s’ouvre normalement?

La mitrale s’ouvre car la pression du ventricule gauche devient plus faible que celle de l’OG et la relaxation ventriculaire gauche est synchrone et efficace (avec un temps de relaxation isovolumique court). (Plus d’information dans le cours du Dr Abassade, ici).

La systole atriale, déclenchée par l’onde p, se prolonge jusqu’au début du QRS, et se termine DANS le QRS :

Dans notre cas, le début de l’onde E est très tardif, ce qui peut s’expliquer par une élévation des pressions de la pression diastolique VG, par un asynchronisme intra-ventriculaire gauche, ou plus simplement parce que, mécaniquement, la mitrale est maintenue fermée par le jet d’insuffisance aortique sévère :
(notez comment le jet de régurgitation s’écrase sur la grande valve mitrale)

5cav 1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Or la systole atriale est ici très en avance, car il existe un BAV1 qui va « attirer » l’onde A vers la gauche, et la télescoper avec l’onde E. Ceci est identifiable sur le tracé doppler car l’onde E se termine AVANT le QRS.

Le temps de remplissage est donc retardé par l’élévation des pressions gauches et la fuite aortique sévère, (le rôle de la désynchronisation me parait modeste, les QRS restent d’ailleurs assez fins), mais la systole atriale est avancée par le BAV1.

Le temps d’ouverture mitrale est donc très court, et les deux ondes fusionnées, comme sur cette boucle acquise en ETO 3d :

3DQ from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A droite, tout se passe comme si de rien n’était. Cette situation est un exemple dans lequel le flux mitral n’a plus grand chose à voir avec les pressions de remplissage gauches, car d’autres déterminants entrent en ligne de compte.

En rythmologie, il y a les rois du pétrole, avec la stimulation, l’ablation, la cartographie…
En échographie, on a pas de pétrole, mais on à des idées…

STEMITIMIZERO

by philippe

L’infarctus du myocarde n’existe plus, il s’appelle désormais STEMI.
C’est un peu comme si les orthopédistes ne parlaient plus de fracture du col, mais de Syndrome Osseux Fracturaire Aigu avec Solution de Continuité Radiologique (SOFRASOCORA pour le tableau opératoire).

Voici justement une fracture du myocarde, vue précocement. L’échographie, inutile dans son contexte, me permet d’attendre l’astreinte de coronarographie en gardant un air très (pré)occupé.

20160831_174204_0012 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette vidéo (une coupe 3 cav un peu haute), on note une akinéise antero-septo-apicale. Dans la graisse épicardique, dans le sillon inter ventriculaire, silence radio. Pas de flux coronaire.

20160831_174204_0005 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De retour en USIC après la désocclusion de l’IVA, le flux est de nouveau bien identifiable, et surtout, il est exactement là où on l’attendait!

20160831_174204_0016 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

20160831_174204_0017

Peut-on interpréter une absence de signal Doppler, quand l’échogénicité est bonne, comme une occlusion de l’IVA?
Dans la discussion infarctus-cardiomyopathie de stress, peut-on y voir un intérêt?
Un signe négatif (l’absence de signal) est il une information?
L’aventure est-elle au coin de la rue?

La vie aquatique

by philippe

Travaux pratiques.
Un homme, triple ponté depuis plus de 15 ans, appelle les pompiers pour une chute.
Il est donc conduit au SAU où la saturation est bien faible, et le bilan BNPTUSDD (BNP-troponine US- ddimères) est prélevé.

L’ECG est sinusal, avec un bloc incomplet gauche et un sous décalage modéré latéral, nous ne disposons évidemment pas de tracé de référence.
A l’examen : apyrexie, pas de signe de choc, pas de souffle, des petits OMI, des crépitants bilateraux diffus.

La bio :

BNP 138.
Gaz pH 7.25, PO2 à 76, PCO2 36, Bicars 15, sat 91% lactates artériels à 8,
créatinine 80 micromole/l, CRP 15 et ddimeres…. 4000! (normal < à 500). Troponine us à 4000. la radio :

Diapositive1

L’échographie de la vraie vie, echogénicité … moyenne, appareil portable au déchoc. Pas d’IT captée, pas d’IP, pas de valvulopathie significative.

Fonction VG en prasternale petit axe (et c’est la plus jolie coupe que j’ai pu obtenir…)

20160819_022908_0011 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux mitral, fluctuant avec la respiration :

20160819_022908_0001

Et le reste de l’examen :

Le pontage Mammaire interne gauche sur l’IVA est bien perméable :

20160819_022908_0015 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Avec un flux Doppler de pontage, la vélocité systolique est élevée (mais reste inférieure à la vélocité diastolique) :

20160819_022908_0019

Je vous propose de choisir un diagnostic (et le traitement qui va avec) :
Pneumopathie bilatérale hypoxémiante?
Œdème pulmonaire?
Lymphangite carcinomateuse?
Grippe A (ou B)?

Faites vos jeux ! (mais faites vite…)

Slight Return

by philippe

Sur « Electric Ladyland », (sorti en 1968 un peu avant « soca danse » cher à nfkb), paraissait « Voodoo Child, slight return). Il est évident que le « retour insignifiant » n’est pas si anodin.

Notre patiente à elle aussi un retour électrique qui n’est pas sans conséquences :

Son ECG de base était normal, mais il existe un Kent droit (je me le suis fait confirmé par les gens qui savent, et que je remercie), qui devient perméable à l’effort, permettant au passage la conduction assez impressionnante de quelques ESA précoces.

La caractérisation d’un faisceau accessoire en échographie cardiaque est décrite dans cet article de Nagueh.

Pour faire bref, lorsqu’il s’agit d’un kent gauche, il est possible de voir (en mode TM, en doppler tissulaire ou speckle tracking) une contraction plus précoce d’une paroi (posterobasale ou septale en fonction de la topographie du kent) contemporaine de l’onde delta ECG; et qui disparait après ablation. La faisabilité en speckle tracking est de l’ordre de 80-90%.

En revanche, la localisation échographique du kent par écho est beaucoup plus difficile pour les faisceaux droits (faisabilité d’environ 65-75%). La contraction précoce concerne le VD, pour lequel l’analyse de cinétique est plus difficile. On peut donc observer la désynchronisation induite par la pré-excitation du VD, exactement comme dans un BBG ou une stimulation apicale par un PM. Il est intéressant de noter que cette désynchronisation peut persister quelques semaines après ablation. Cet article résume bien les effets hémodynamiques délétères des Kent droits, et conclut à une indication d’ablation même en l’absence de trouble du ryhtme, pour préserver ou normaliser la FEVG.

La patiente, quant a elle, m’a rétorqué qu’elle était née avec ce faisceau, et qu’elle s’y était attaché avec le temps.

J’avais débuté ce cas avec Jimi Hendrix mais ceux qui suivent ce blog savent que la disparition de David Bowie est un coup dur. J’ai donc choisi une vidéo de Stevie Ray Vaughan interprétant un titre de « Electric Ladyland ».

Bowie a « découvert » Stevie Ray Vaughan en 1985 au festival de Jazz de Montreux et lui a confié l’incroyable solo sur « Let’s Dance ». Ce solo a assuré le succès de la chanson et la renommée internationale de Vaughan.

Un post qui parle de Hendrix, de Bowie, et de SRV ne peut pas être foncièrement mauvais…
Et bravo à Yoan pour le diagnostic!

Coronaire de fête

by philippe

Un patient tabagique se plaint de douleurs depuis plusieurs semaines. Ces douleurs, non liées à l’effort, sont très atypiques, punctiformes. Une scintigraphie myocardique d’effort s’est révélée normale il y a un mois, mais les douleurs s’accentuent. L’ECG est normal ainsi que l’échographie. Devant l’aggravation des symptômes, le patient est adressé en écho d’effort.
« Je vous préviens, je suis fatigué, j’ai eu mal toute la nuit dans la poitrine, mais ce matin ça va mieux »
Bref coup d’oeil à l’ECG : une onde t vaguement négative en D1 aVl, V1 et V2 :

Échographie de repos (inutile de vous dire que l’effort n’a pas eu lieu…)

00071020150203–1-IM 0001-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A-t il pu faire un infarctus dans la nuit? L’IVA perméable avec un flux néanmoins assez timide :

iva from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’aspect Doppler dans l’IVA est également assez timide, avec cette interruption diastolique dont je vous avais parlé là.

La suite, vous la connaissez : USIC, coro, lésion sub-occlusive de l’IVA proximale dilatée et stentée (monotronculaire), pic de troponine à 3.

En post coronarographie (environ 1 heure après), la douleur parait un peu moins atypique, le VG va beaucoup mieux, et l’IVA aussi :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Notez que cet examen est réalisé au lit, en USIC, avec un appareil portable et la sonde habituelle de 5 Mhz)

Le lendemain, toute cette mésaventure n’est plus qu’un mauvais souvenir, la cinétique est normale et le flux holodiastolique, sans encoche et sans aspect de no-reflow.

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelles conclusions tirer d’un tel cas, puisque, après tout, on se doutait bien que l’angioplastie coronaire faisait mieux dans ce cadre clinique que l’échographie cardiaque?
Les anomalies du flux coronaire de repos sont ici intéressantes car elles attestent :
1- que l’IVA est encore perméable,
2- que le flux est très diminué,
3- que l’angioplastie restaure un flux normal, ce qui est de très bon augure pour la récupération myocardique.

J’entends au loin les sarcasmes de ceux qui pensent que ce dossier aurait été traité de la même façon sans toute cette débauche de Doppler.
Je répondrai certes, mais c’eût été moins chic.

Coronaire de rien

by philippe

Pour terminer mon petit cas clinique, quelques explications supplémentaires.
Le flux dans l’IVA est donc relativement facile à obtenir avec une bonne sonde (haute fréquence), et/ou du contraste (mais qui reste contre-indiqué en phase aiguë d’infarctus du myocarde) et surtout un peu de patience (ça tombe bien, nous autres échographistes sommes plutôt patients, parfois même contemplatifs, diraient quelques collègues malveillants…)

Pour autant, il est assez rare, (en dehors de la situation d’IDM antérieur ou de Tako Tsubo), que le seul flux à l’état basal soit réellement informatif, et la littérature met surtout en avant l’étude de la réserve coronaire.

Cette étude, aussi espagnole que gratuite, s’est intéressée à l’analyse de la morphologie du flux dans l’IVA après revascularisation en phase aiguë, et surtout à la pente de décélération diastolique. Plus cette pente est raide, plus les résistances sont élevées, et donc plus la microcirculation est altérée, c’est le phénomène de no-reflow, le remodelage VG est moins bon dans le sous groupe dans lequel le flux est anormal. De nombreuses autres études (par écho-doppler, ou par Doppler intra-coronaire) retrouve cet aspect typique de « no-reflow ».

Pour revenir à Monsieur Unlucky, voici le résultat final post angioplastie, avec un « slow flow » dans l’IVA :

Et voici son IRM à un mois : la zone infarcie est jugée non viable, avec un réhaussement tardif de plus de 75 % sur l’ensemble de la nécrose (sauf un segment à 50%).

La reconnaissance de cet aspect (flux diastolique rapide, pente de décélération courte) est probablement un des rares outils permettant d’appréhender l’état de la microcirculation au lit du patient, lors d’une echo « de routine ». Ces patients méritent probablement une attention particulière, et un suivi rapproché.

Voilà voilà…
J’en profite, (conformément à la tradition qui veut que les anniversaires soient célébrés tous les ans), pour me souhaiter une joyeux anniversaire de 4 ans.
Echocardioblog à 4 ans ce mois-ci, il est en fin de petite section de maternelle, il ne sait pas encore lire, mais il adore les images!

Lucky – Unlucky

by philippe

Pour compléter le précédent cas clinique, et tenter d’y apporter des informations supplémentaires, je vous propose un autre cas clinique similaire, le cas d’un patient que nous appellerons Monsieur Lucky.
Monsieur Lucky, (comme Monsieur Unlucky), remonte dans sa chambre d’USIC après une angioplastie primaire à la phase aiguë d’une infarctus antérieur.
Même machine portable, mêmes conditions d’examen, mêmes excuses sur la qualité des images, les réglages du gain etc… (Dans les topos, ont dit « c’est la vraie vie », ça fait roots, et ça donne tout de suite un parfum d’authenticité qui balaye les critiques et les grincements de dents).

La 4 cavités :

La 2 cavités :

Le flux couleur dans l’IVA :

Et le flux Doppler :

Revoici maintenant le flux de M Unlucky, du cas clinique précédent :

Qu’est ce que cela vous évoque?

La cabane est tombée sur le chien

by philippe

C’est un infarctus antero-septo apical vu tardivement, revascularisé par stent sur l’IVA, compte tenu du jeune age du patient et de la dysfonction VG.
Voici l’écho, faite au retour de la salle de KT, au lit du patient, avec un appareil portable et compressée à 3 reprises par des lecteurs de plus en plus cheap (non, je ne cherche pas d’excuse!) :

Vous connaissez peut-être ma petite marotte qui consiste à enregistrer le flux dans l’IVA lorsqu’il existe des troubles de cinétique segmentaire, voici donc l’aspect couleur :

Et l’aspect Doppler, lorsque on tire en pulsé :

Vente en Gros – Détail

by philippe

Voici une dame âgée (encore? ben euh, oui…) et essoufflée. Elle est hypertendue de longue date, et n’a pas souvenir de chiffres de pression artérielle normaux la concernant.

Voilà quelques semaines, elle était hospitalisée pour un épisode d’insuffisance cardiaque avec dysfonction VG sévère (25-30%), poussée hypertensive et élévation de troponine. Elle présente par ailleurs une insuffisance mitrale modérée.

Il s’agit donc d’un contrôle de FEVG, et d’une évaluation des pressions de remplissage gauches, et de la PAP.

Quelques éléments döppler (private joke @nfkb ;)) (cliquez deux fois pour agrandir les vignettes) :

Que pensez de ce drôle de flux mitral, et plus particulièrement de la mophologie de l’onde A?
Que diriez vous des pressions de remplissage gauches? D’autres commentaires sur cette cardiopathie?

Courage, fuyons… mais un peu moins…

by philippe

Voici la suite de notre cas clinique.
N’écoutant que notre courage, nous avons donc attendu quelques jours, le temps de réaliser une coronarographie et un contrôle d’ETT.
L’IVA est bien perméable (vous pouvez voire la vidéo en bas à droite dans « echocardioTV » et la coronarographie met en évidence un athérome non sténosant.

L’échographie de contrôle est surprenante :

Voici quelques images en Doppler couleur, avec une vitesse d’aliasing à peu près similaire à l’échographie précédente :

Que se passe-t-il, et comment expliquer cette évolution?

courage, fuyons!

by philippe

Cette patiente sans antécédent cardiologique est hospitalisée pour une œdème pulmonaire.
Aucun antécédent cardiologique, pas de notion de souffle, juste une vague douleur thoracique concomitante de la dyspnée aiguë.
Voici les acquisition 2d:

Et quelques images : un flux couleur dans l’IVA en doppler couleur, un flux doppler dans l’IVA, et une PISA sur le jet d’insuffisance mitrale.

Quel est votre diagnostic, quelle est le mécanisme de l’insuffisance mitrale?

Endless summer – « Ins and Outs »

by philippe

Même si nous l’avons beaucoup attendu, l’été avec la chaleur caniculaire dans un hôpital sans climatisation peut rapidement paraitre interminable. « Endless summer », c’est surtout le titre d’un film mythique de surf, qui synthétise pour la première fois (1964) à l’ecran l’ensemble du « surf spirit » version « old school » : la quête inlassable de nouveaux spots, le voyage, la découverte des autres, la symbiose avec l’océan etc…(même si toutes ces « valeurs » servent surtout aujourd’hui à vendre des T-shirts).

Dans Endless summer, disais-je, les deux protagonistes atterrissent à Tahiti, Ile réputée à l’époque comme « non surfable », ce qui est rétrospectivement assez drôle. Pourtant, ils ne tardent pas à découvrir un spot, inhabituel, avec une vague surfable dans le sens classique, et un puissant ressac également surfable dans l’autre sens, vers le large. Fort de l’imagination et de la sagacité propre aux surfeurs, ils appelleront cette vague « ins and outs ». (Pour la petite histoire, l’autre spot sera nommé « the other spot »).

A ce point précis, je perçois que certains d’entre vous se demandent gentillement, avec un certain degré de compassion, si je n’ai pas tout simplement fondu au soleil, car enfin, parler de surf dans un blog d’echo, c’est aussi suicidaire que parler d’écho dans un blog de surf, c’est contreproductif.

Pourtant, les parallèles entre le surf et l’échocardiographie ne manquent pas.
Pour commencer, tout deux s’intéressent à des déplacement de masses liquides, régi par un système de pression, avec un périodicité. Comme en écho, la deuxième vague de la série, (ou deuxième harmonique), est souvent plus « propre » que la première.
Il y aurait de nombreux autres exemples (sévérité d’une régurgitation, effet coanda selon la forme de la planche, effet venturi avec les ailerons etc…), je n’en citerai qu’un autre : en surf, comme à l’écho, parfois, on ne comprend rien, et on ne juge jamais aussi bien la puissance d’une vague que quand on la prend sur le coin du crâne.

Un petit cas pour illustrer mes propos : une cardiopathie ischémique ancienne, avec une large séquelle d’infarctus inférieure et des pontages (anciens également), saphène – coronaire droite, et mamaire – IVA.
En deux cavités, la paroi inférieure est totalement akinétique (même dyskinétique sur les 2/3 basaux), mais la paroi antérieure n’est pas non plus très vaillante, à tel point qu’on est en droit de s’interroger sur la perméabilité du pontage :

En Doppler couleur, en cherchant l’IVA, on la trouve, mais dans le sens « OUT » inverse! Le flux, diastolique comme il se doit, est négatif : il s’agit donc d’une reprise d’une IVA occluse :

Le pontage est bien visible, un peu plus en aval, dans le sens « IN » :

La visualisation aussi nette d’une reprise de l’IVA, que ce soit par collatéralité, ou par un pontage, n’est pas si fréquente.
Ce n’est pas très « utile », mais ça m’amuse, et puis après tout, c’est l’été!
Les commentaires remarchent (ne me demandez pas pourquoi ni comment), je serai donc ravi de les lire,
A bientôt,
Philippe

La bohème

by philippe

En l’honneur du festival de Cannes, je vous propose aujourd’hui un vieux film en noir et blanc, tourné au bloc opératoire dans mes jeunes années, sur un Philips Sonos 5500.

Vous excuserez la qualité de la vidéo, (qui, pour une fois est assez longue!), mais en ce temps là, les moyens techniques n’étaient pas ce qu’ils sont maintenant, et quand au matin, on s’asseyait enfin devant un café crème, nous étions épuisés mais ravis.

Les artefacts, en particulier sur le Doppler couleur, sont liées aux interférences avec le bistouri électrique.

Des idées?

Le freinage ABS

by philippe

Vous avez tous reconnu le Tako Tsubo, autrement appelé ABS pour apical ballooning syndrome. La coronographie, réalisée sans urgence, est normale. Outre la présentation clinique très évocatrice (quoique l’ECG ne soit pas très parlant), le trouble de cinétique, épargnant toutes les zones basales ne correspond pas à une distribution coronaire, et l’atteinte VD (qui n’a pas échappée à l’oreille redoutable de Clément) rendent la maladie coronaire très improbable chez cette patiente présentant par ailleurs de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire.

Deux éléments m’ont poussé à vous présenter ce cas.
Le premier est justement cette atteinte apicale du VD, qui est probablement sous estimée en échocardiographie, puisque les paramètres de fonction systolique VD (redondants et très insuffisants, répétons le!) s’intéressent à l’anneau tricuspide (TAPSE et onde S DTI). J’en ai déjà parlé là.

Le second élément est la visualisation très fréquemment possible de l’IVA moyenne et distale chez ces patientes, en partie d’ailleurs du fait de l’immobilisation de l’apex. La perte des mouvements apicaux rend le segment exploitable de l’IVA beaucoup plus grand, avec un appareil portable et des réglages standards, sans l’aide du produit de contraste. Ci dessous le flux couleur, et le flux Doppler correspondant, systolo-diastolique, avec une prédominance diastolique signant le flux coronaire :

Ne me faite pas dire ce que je n’ai pas dit : cela ne remplacera jamais la coronarographie. Mais, dans un cortège d’éléments suspects de Tako-Tsubo, ça peut renforcer une conviction.
Voilà-voilà, nana (comme en dit à Tahiti!)

Echocardiocoronarographie 2

by philippe

C’est un infarctus antérieur vu tardivement, en insuffisance cardiaque, avec plein de tropo (ma non troppo!) et du SCA ST+ avec des anti-aggrégants par milliers. Quand c’est trop tard pour la coronarographie en urgence, quand c’est plus l’heure de la thrombolyse, y a plus qu’à faire l’echo.
Incontestablement, il existe une dysfonction VG :

Le gros de la nécrose à l’air septo-apicale, la paroi y est plus mince, mais le reste n’est pas vraiment flambard…
Je me met donc en quête d’un signal Doppler dans l’IVA, que je ne trouverai jamais.
En revanche, il existe une coronaire d’en bas, dans une coupe apicale en béquant vers la paroi diaphragmatique du coeur, visible sur une portion assez inhabituelle, (en dehors d’utilisation de produit de contraste ultrasonore) :

Avec du Doppler pulsé, il s’agit bien d’un flux coronaire, de relative basse vélocité, et à nette prédominance diastolique :

La coronographie, réalisée après un petit tour d’essoreuse, va révéler une sténose subocclusive de l’IVA moyenne. La coronaire droite est un peu particulière (je me le suis fait confirmer par un professionnel du boyau), car elle présente un division haute, dans son segment deux, en une IVP visible à droite de l’écran (et sténosée à son origine), et une belle retro-VG, qui est notre artère vue en écho :

A ce stade du post, comme la fois précédente, vous êtes en droit de vous demander où je peux bien vouloir en venir, avec ma belle coronaire qui ne sert à rien, puisqu’enfin bon, c’est la seule qui n’est pas cabossée?
Je comprend.
Mais je trouvais ça mignon, cette drôle de rétro VG, qui naissait bizarrement, et qui venait dire bonjour!

Soleil noir

by philippe

C’est un patient ayant un antécédent d’infarctus antérieur ancien, d’AVC ischémique, qui est hospitalisé pour une de ces douleurs « foireuses » sans réelles modifications ECG ni élévation de troponine. Il arrive donc assez logiquement en échographie dobutamine, puisque, non content de ne pas arriver à préciser les caractéristiques de sa douleur, le bougre ne peut pas non plus pédaler (je rappelle pour les mémoires très courtes l’antécédent d’AVC).

Sur la coupe deux cavités avec contraste, hypokinésie antero-apicale, sans ectasie évidente ni thrombus :

2 cav basal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puisque ce blog est intimiste, et qu’il n’est lu que par mes amis (et par gentillesse, ce qui fait un abonné de plus) vous savez que j’aime bien chercher l’IVA en doppler couleur en début d’examen, avec la sonde à haute fréquence dite « pédiatrique ». Cette sonde permet d’avoir une excellente qualité d’imagerie pour les structures les plus proches, et se révèle donc très utile en cas de doute sur un thrombus apical, ce qui est le cas ici :

Après contraste, le doute persiste…

Le petit thrombus rond est entouré par le contraste, et semble implanté sur une petite calcification de la paroi infarcie. Cette image n’est pas sans évoquer le « soleil noir », cette terrible association dirigée par Darth Vador, juste avant qu’il ne soit débauché pour être le bras droit de l’empereur (et qu’il ne coupe celui de son fils…)

Comme l’enjeu est important (remise sous anticoagulant, on rappelle l’antécedant d’AVC, mais c’est la dernière fois!), on confirme par un scanner cardiaque :

Petit thrombus rond, sur une petit calcification, dans la zone anévrismale.

Darth vador est démasqué…

Et les vendeurs de contraste engraissent…

PS : Cette note peut rappeler celle-la à ceux d’entre vous qui suivent le blog depuis le début. Je sais. Mais je le trouve trop mignon ce petit thrombus rond.

CFR (coronary flow reserve) ou C-pas-FR? : un premier exemple

by philippe

Petit exemple de réserve coronaire en Doppler dans l’IVA.
C’est une échographie de stress pour dépistage d’ischémie myocardique silencieuse chez un patient diabétique de longue date.
De base, la cinétique est homogène:

basal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Au pic, on note l’apparition d’une akinésie inféro-basale et du septum basale, traduisant une ischémie dans le territoire de la coronaire droite. Ici, la coupe 2 cavités au pic de dobutamine:

2 cav-AK infero basale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En récupération, la portion apicale de la paroi latérale se dégrade. L’interprétation de ces troubles de cinétique en récupération (donc post bêta-bloquant) est toujours difficile, mais ils ont au moins le mérite d’attirer l’attention sur la relecture des images acquises au pic.

4 cav-récup-AK laterale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le flux Doppler dans l’IVA est ici obtenu grâce à l’utilisation de produit de contraste, de base, et au pic:


Le rapport est ici à 3 (de 0.4 à 1.2 cm/sec). La réserve coronaire est donc normale, confortant l’analyse de la cinétique (normale) sur les parois antero-septale.
On conclue donc à une atteinte dans le territoire de la coronaire droite (infero-basale et septum basal) et de la circonflexe (paroi latérale en récupération), sans argument pour une atteinte de lVA (cinétique antérieure normale et CFR normale)
La coronarographie retrouve une sténose serrée de la circonflexe moyenne, de la coronaire droite proximale, et l’IVA est indemne de lésion:

Dans cet exemple, la normalité de la CFR ne fait que renforcer l’information obtenue par l’analyse de la cinétique de la paroi antérieure. Mais comme disait un magicien sud américain que j’apprécie particulièrement, « ça ne marche pas toujours! ». A suivre (peut-être) des exemples d’info discordantes.

Le JASE et la java (deuxième)

by philippe

Le deuxième article de ce fameux numéro tricolore du JASE vient de Compiègne, et compare l’étude non invasive de la réserve coronaire (coronary flow reserve ou CFR) à la Fractional Flow Reserve (ou FFR) obtenue par cathétérisme, chez des patients présentant une sténose intermédiaire de l’IVA.

Depuis FAME, l’angioplastie guidée par la FFR est devenue la méthode de choix pour ces sténoses intermédiaires. il est naturellement séduisant d’imaginer qu’avec un simple Doppler dans l’IVA sans, puis après adénosine, on puisse obtenir la même information.

(Bon, c’était facile, mais je n’ai pas pu résister).

La réserve coronaire est simplement réalisée par la mesure de la vélocité de la composante diastolique du flux dans l’IVA distale, au repos et sous Adénosine. Le rapport de ces vitesses représente la réserve coronaire, qui doit être supérieure à 2.

La FFR compare quant à elle la mesure de pression en aval de la sténose, à la pression aortique (en per-coronarographie). Une FFR inférieure à 0,8 est considérée comme anormale.

Cette étude compare donc les deux techniques chez 50 patients consécutifs. En comparaison à la FFR, la sensibilité de la réserve coronaire à détecter une sténose NON hémodynamiquement significative est de 95%, la spécificité de 69%, la valeur prédictive positive est de 90% et la valeur prédictive négative de 82%. Les auteurs concluent qu’en dépit d’un certain nombre de discordances entre CFR et FFR, la valeur de sensibilité pour détecter une sténose sans retentissement hémodynamique est satisfaisante, (et pourrait donc suffire pour ne pas procéder à une mesure de FFR invasive).

Reste qu’il s’agit d’une étude sous adénosine, qui ne permet donc pas l’étude du « wall motion », de la cinétique au pic du stress. La vision optimiste consiste à dire que les deux évoluent dans le même sens, mais que faire en cas de discordance (bonne cinétique et réserve altérée)?

Je reste quand même un peu dubitatif sur cet examen réalisé seul, sans étude de la cinétique au pic du stress (qui reste l’élément validé sur la plus large population).  Cependant, même si cette équipe a déjà validé la réserve coronaire sous Dobutamine, la faisabilité de la mesure au pic, même avec contraste pour augmenter le signal Doppler, est loin d’être évidente…

Echocardiocoronarographie

by philippe

C’est encore une histoire d’œdème pulmonaire chez une patiente aux lointains antécédents de pontages coronaires.
La fonction VG est bonne, malgré l’hypokinésie inférieure, comme en témoigne cette coupe apicale deux cavités avec injection de contraste :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quid de la perméabilité des pontages?
L’artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) est bien visible dans sa portion apicale :

 Et, avec l’aide d’un peu de contraste, on aperçoit même l’anastomose du pontage mammaire-IVA :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 En Doppler, dans le pontage, un joli flux à prédominance diastolique :

OK, vous allez me dire qu’il reste deux ou trois branches coronaires à vérifier pour que ce soit véritablement pertinent. Mais c’est un début…

Menu S15 vapeur

by philippe

L’échographie de stress est un examen d’avenir. Les recommandations toutes fraiches de l’ESC sur la revascularisation myocardique la classe 1A (avec la scintigraphie, mais avant l’IRM de stress et le PET scan) pour le dépistage de la coronaropathie chez des patients à probabilité pré-test intermédiaire. La valeur pronostique en cas de positivité ou de négativité de l’examen est également soulignée. Le coût de l’examen, sa durée brève et l’absence d’irradiation l’avantagent par rapport à la scintigraphie.

Mais de quel examen parlons nous?
Dans ces mêmes recommandations, « l’echographie de stress » est définie comme un test sur bicyclette ergométrique, ou sous dobutamine, mais parfois sous dipyridamole, avec ou sans produit de contraste échographique. L’étude de la perfusion myocardique par contraste est citée, mais le bénéfice n’est pas établi.
C’est justement le but de cet article du JASE publié dans le numéro d’octobre 2010 par le Dr Gaibazzi et ses collègues : « Detection of coronary disease by combined assessement of wall motion, myocardial perfusion and coronary flow reserve : a multiparametric contrast stress-echocardiography study ».
Lorsqu’on utilise le contraste en échographie de stress, on peut utiliser une première injection de 0.2ml de contraste pour amplifier le signal Doppler du flux coronaire dans l’IVA distale, tout proche du capteur, et ainsi obtenir un flux doppler coronaire à l’état basal, puis au pic du stress (comme ici).
L’utilisation de l’adénosine permet de raccourcir la durée de l’examen (6-8 minutes au lieu de 20-25 min en dobutamine). L’adénosine permet surtout, en jouant plus sur la composante « vol coronaire » que sur la composante « tachycardie-inotropie », d’étudier le flux coronaire et la perfusion myocardique dans de meilleures conditions (vers 100 bpm) qu’en dobutamine (vers 150-160 bpm). Pour autant, est-ce que l’adénosine fait aussi bien que la dobutamine sur l’étude des modification de cinétique?

Cet article étudie donc l’intérêt respectif de la perfusion myocardique en échographie de contraste (MPI pour myocardial perfusion – technique de remplissage-déstruction des bulles), de la réserve coronaire dans l’IVA (CFR pour coronary flow reserve) et de l’épaississement systolique classique (WM pour Wall Motion) sur 400 patients (tous ont eu une coronarographie).
En bref :
*la perfusion (MPI) est très sensible (96%) mais peu spécifique (66%),
*La réserve coronaire est sensible (80%) mais peu spécifique (66%),
*et l’anomalie de cinétique sous dipyridamole est peu sensible (63%) mais très spécifique (85%).

Les auteurs suggèrent donc de tester, dans une future étude, une combinaison des trois et espèrent ainsi équilibrer cette balance sensibilité-spécificité. Le choix dobu Vs Dipyridamole est discuté (la perfusion et la cinétique sont analysable sous dobutamine, mais la réserve coronaire est nettement moins « faisable »).

La très faible sensibilité de l’anomalie de cinétique au pic du stress dans cette étude est peut-être liée à l’utilisation du dipyridamole et non à la dobutamine. Sous dobutamine, la sensibilité rapporté par l’excellente méta analyse du Dr Geleijnse (JASE 2009) est de 81% et la spécificité de 82%. Il y a donc un choix à faire sur le produit « stressant » : adénosine (perfusion-CFR-peu d’effet secondaire-examen rapide) ou Dobutamine-Atropine (meilleure sensibilité, analyse de la perfusion faisable, mais plus analyse de la CFR beaucoup plus difficile).
Avons nous réellement besoin d’une autre échographie de stress, ou cherchons nous désespérément à sauver l’étude de la perfusion myocardique par échographie de contraste?

Il n’y a donc pas une échographie de stress, mais des échographies de stress qu’il va peut-être falloir uniformiser ou hiérarchiser rapidement pour garder cette crédibilité toute neuve accordée par les recommandations ESC. Dans le cas contraire, le choix de l’examen va dépendre du choix entre sensibilité (perfusion myocardique, réserve coronaire) et sensibilité (étude de cinétique), et va s’apparenter à la carte du restaurant chinois…
Je prends votre commande : menu S15 avec dobutamine, atropine, béta-bloquants ou le M9 avec dipyridamole et contraste?
Je me demande bien quel dessin on trouvera au fond du verre de saké…

Sens unique?

by philippe

Modifier le sens de circulation des rues est un des exercices préféré de la voirie de Paris. Cela permet de verbaliser les cyclistes rêveurs, de vendre des nouveaux plans quand on en a déjà 15 dans la bagnole, et de nourrir les débats des associations de quartier.

Le monsieur a bénéficié d’une chirurgie de Bentall avec prothèse mécanique aortique, les coronaires étaient saines en pré-opératoire.
Dans les suites d’une chirurgie de prostate : hématurie, déglobulisation puis remplissage vasculaire et enfin œdème pulmonaire massif avec élévation de troponine (ça c’est pour Marion).

L’échographie trans thoracique (difficile) retrouve un doute sur une akinésie antérieure, un bon fonctionnement de la prothèse aortique. (pour les vidéos : click droit et « loop is off »)

2 cavites, akinésie antérieure from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après contraste, l’Akinésie antero-apicale est manifeste, et ressemble plus à une séquelle de nécrose qu’à une myocardite de stress (diagnostic différentiel dans le contexte post-opératoire).

2 cavités, echographie de contraste, akinésie antérieure from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En Doppler couleur : l’IVA distale parait circuler à l’envers!(le flux est bleu, fuyant le capteur en diastole)

Et le flux en Doppler pulsé est négatif.

L’IVA circule bien à l’envers, l’occlusion chronique de l’IVA moyenne avec reprise par collateralité droite gauche sera confirmée plus tard par la coronarographie.

Insensé, non?